Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Здравоохранение, 19 июня 2000 г.

Унификация подходов к стандартизации медицинской помощи в условиях медицинского страхования

1849 просмотров

Организация стандартизации в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний означает, прежде всего, оптимизацию управленческих решений производства медицинских услуг и анализа здоровья по позициям: технологии и ресурсное обеспечение, защита прав пациента. Интегрированное понятие из перечисленных позиций и составляет качество медицинской помощи.

Организация стандартизации в системе медицинского страхования обусловлена, во-первых, поиском эффективных механизмов улучшения деятельности службы охраны здоровья населения и, прежде всего, ее профилактического направления, а во-вторых, выбором приоритетов развития отрасли, необходимостью обозначения границ между обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС) медицинским страхованием, перераспределением объема, вида и характера помощи, а также обоснованием дифференцированных программ медицинского обслуживания при условии их сочетания с учетом принципа дополнительности.
Система руководства качеством медицинской помощи строится на основе выявленных особенностей медицинской услуги.
Специфика медицинской услуги, по нашему мнению, заключается в следующем:
— высоком уровне ответственности производителя медицинской услуги (обоснованный риск вмешательства);
— регулировании спроса на медицинские услуги со стороны производителя (активное формирование потребности);
— участии потребителя в производстве услуги (высокая степень взаимодействия потребителя и производителя).
Эти особенности медицинской услуги определяют особый (неформальный) подход к разработке организационных технологий управления производством услуг.
Как представлено на рис. 1, для классификации и систематизации медицинских услуг, выполняемых в рамках медицинского страхования, определены основные (независимые) характеристики медицинской услуги:
1) профиль патологии (“органы-мишени” при вмешательстве);
2) ресурсоемкость (показатель ресурсного обеспечения);
3) уровень вмешательства (степень риска и мера ответственности производителя по исполнению услуги);
4) метод вмешательства (способ воздействия).

Первая характеристика медицинской услуги связана с прогнозом потребности в медицинской услуге с учетом эпидемиологической или клинической ситуации.
Вторая — предопределяет объем медицинской помощи и ее обеспечение.
Третья (в т.ч. профилактическая услуга) обусловливает характер медицинской помощи в зависимости от технологии ее производства по конечному результату.
Четвертая — определяет виды помощи в связи с выбором оптимальных решений для минимизации затрат.
Все базовые характеристики услуги могут быть количественно измерены и сопоставлены по качеству в связи с разрабатываемыми стандартами. При этом используется одно решающее правило — характеристики медицинской услуги не пересекаются друг с другом, а управленческие решения в процессе производства медицинской услуги рассматриваются по отношению ко всем характеристикам услуг.
Итак, медицинская услуга — идентифицированный элемент медицинской помощи, интегрированный (сложный) комплексный объект стандартизации.
Информационно-методическое обеспечение стандартизации включает в себя разработку системообразующих нормативных документов, рассматриваемых в качестве отраслевых стандартов:
— термины и определения (словарь);
— классификатор медицинских услуг (базовый стандарт);
— протоколы ведения больных (технологический стандарт);
— экспертизу и контроль качества (контроль и надзор за исполнением стандартов);
— оценку результатов функционирования (медицинский, социальный и экономический эффекты).

Рассмотрим основные задачи организации работ по стандартизации в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
I задача — унификация основных терминов и понятий медицинской услуги и медицинской помощи.
Основные термины и определения приведены в табл. 1.
II задача — разработка классификатора медицинских услуг, который рассматривается в качестве базового стандарта.
Для содержательной интерпретации производства и предоставления медицинских услуг нами обоснована и построена модель классификатора медицинских услуг.
Учитывая сложность объекта, предложена так называемая фасетная классификация медицинских услуг с разделением объектов на независимые подмножества (классификационные группы и признаки). Модель классификации медицинских услуг приведена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, унификация объема, характера, вида помощи обеспечена с применением метода экспертной оценки в балльных шкалах. При этом рассмотрены следующие классификационные группы деления, отражающие технологию, ресурсное обеспечение и результат производства медицинских услуг:
1) профиль патологии:
— основные диагностические категории;
— диагностически связанные группы;
— симптомы;
— отклонения от нормы и другие факторы;
2) ресурсоемкость:
а) квалификация:
— администратор (немедицинские знания);
— медицинская сестра (исполнение назначений врача);
— врач (принятие самостоятельных решений);
— эксперт (экспертные знания);
б) обеспеченность оборудованием:
— инструментарий общего назначения;
— типовое оборудование;
— специализированное оборудование;
— уникальное оборудование;
в) загрузка персонала и оборудования:
— до 15 мин.;
— до 1 ч.;
— до нескольких часов;
— сутки и более;
3) уровень вмешательства:
а) виды риска производителя:
— административные ошибки;
— ненадлежащее выполнение отдельных манипуляций, процедур;
— врачебные ошибки;
б) виды риска потребителя:
— моральный ущерб;
— материальный ущерб;
— функциональный ущерб;
— физический ущерб;
4) виды воздействия:
— информационно-коммуникационные;
— диагностические мероприятия;
— лечебные мероприятия.
Каждая из классификационных групп подлежит делению на признаки по дополнительным уровням с позиций принятия адекватных управленческих решений, тем самым обеспечиваются их гибкость и большая резервная емкость классификатора.
Таким образом, классификатор медицинских услуг строится с учетом следующих решающих правил:
— независимости классификационных групп (признаков);
— экспертной оценки показателей (параметры);
— квалиметрии (методики измерений в балльных шкалах);
— идентификации признака по управленческому решению.
Блок-схема “семейства” классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, приведена на рис. 2.
Классификатор медицинских услуг на данной схеме рассматривается в качестве одного из модулей “семейства” классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х).
Трехзначные рубрики многоосевой классификации (МКБ-Х) отражают диагнозы, симптомы, отклонения от нормы, травмы и отравления, причины заболеваемости и смертности, факторы, влияющие на состояние здоровья, они адаптированы для применения в различных областях медицины. Членами “семейства” МКБ-Х являются и другие классификации, имеющие отношение к здоровью.

В качестве информационной поддержки используется техническая информация (компьютерные технологии, прототипы систем и др.) и другие системы информации о здоровье (систематические обзоры, библиотеки данных, базы знаний и т.п.).
Апробация разработанного нами классификатора медицинских услуг, проведена на базе медицинских учреждений, работающих в системе ОМС и ДМС (поликлиника № 3, г.Москва; ГНИЦ ПМ Минздрава России, г.Москва), на основе изучения реальной потребности в медицинской помощи и ее стоимости.
Статистические данные о работе в системе ОМС и ДМС представляют собой базу данных, содержащую следующие показатели: МКБ-Х, реестр оказанных услуг, прейскурант на услуги.
База данных по ОМС содержала свыше 60 тыс. записей по предоставленным услугам населению в мае 1999 г., причем количество пациентов составило свыше 2 тыс. человек.
База данных по ДМС содержала свыше 2 000 записей об услугах (количество пациентов — 200 человек). Для создания сопоставимых баз данных информация о спектре оказанных услуг в ДМС была преобразована под стандарт, используемый в ОМС.
Экспертная оценка в отношении характеристик услуг, предоставляемых в ОМС и ДМС, проводилась врачами-экспертами, сотрудниками ГНИЦ ПМ Минздрава России. Для каждого параметра была установлена четырехбалльная шкала. За единицу принята нижняя оценка параметра, соответствующая минимальному уровню затрат. В четыре балла оценивалось высшее значение параметра, соответствующее максимальному уровню затрат.
Структура половозрастного состава пациентов, обследованных в системах ОМС и ДМС, представлена на рис. 3. Отчетливо видно принципиальное различие формирования потока потребителей в этих двух системах.
Доля пациентов, обратившихся за медицинскими услугами в ДМС, в работоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) составляет около 90% потока потребителей как среди мужчин, так и среди женщин.
Обратная ситуация наблюдается в ОМС; здесь преобладает поток пациентов нетрудоспособного возраста (старше 50 лет), при этом женщины в 3 раза чаще обращаются за медицинской помощью.
Представляет интерес оценка относительной платежеспособности населения в отношении медицинских услуг с точки зрения сегментации рынка и оценки ее распределения в единой системе страхования.
Для качественной оценки платежеспособности населения, пользующегося услугами ОМС и ДМС, была разработана модель ранжирования. Так, в зависимости от пола и возраста устанавливается коэффициент платежеспособности.
Основываясь на статистических данных, была принята гипотеза, что платежеспособность женского населения может быть оценена 1 (единицей), а платежеспособность мужского населения выше — 2 (двойкой). Для оценки зависимости платежеспособности от возраста принята следующая шкала. За 1 (единицу) принята платежеспособность лиц старше 50 лет (нетрудоспособный возраст), а за 2 (двойку) — платежеспособность лиц в возрасте от 40 до 50 лет (трудоспособный возраст).
Оценка платежеспособности населения в различных половозрастных группах определялась произведением двух оценок (пол — возраст). Оценка платежеспособности различных групп населения приведена в табл. 3.
Оценка достоверности такой упрощенной модели оценивалась по статистическим (фактическим) данным средней цены медицинской услуги для мужчин и женщин, пользующих услугами ОМС и ДМС (табл. 4).
Из табл. 4 видно, что средняя цена медицинской услуги в ДМС примерно в 40-50 раз выше, чем в ОМС. Предполагая, что соотношение потоков потребителей обратно пропорционально средней цене (весьма грубое предположение, подтверждаемое, однако, рядом других, косвенных, данных), можно рассчитать с учетом статистики оказанных услуг “средневзвешенные оценки” платежеспособности для ОМС и ДМС.
Результаты такого расчета по “средневзвешенным оценкам” платежеспособности населения приведены на рис. 4. Видно, что практически обе оценки платежеспособности (теоретическая и фактическая) совпадают.
Таким образом, справедливо предположение о различиях в уровне платежеспособности населения в зависимости от возраста и пола. Оценка платежеспособности различных групп потребителей позволяет регулировать цены на услуги для согласования спроса и предложения.
Распределение обращений пациентов в ОМС и ДМС в связи с профилем определенной патологии приведено на рис. 5.

Сравнительный анализ объема медицинской помощи в рамках программ ОМС и ДМС показал следующее.
Анализ распределения обращений к врачам-специалистам в связи с профилем определенной патологии позволяет выделить три группы профиля патологии:
1. Первая группа — примерно 70% обращений в ОМС (обращения больных по поводу обострения или прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, болезни органов пищеварения, органов дыхания и других болезней с повышенным риском осложнений); еще около 10% обращений приходится на вторую группу и 20% — на третью.
2. Вторая группа — 70% обращений в ДМС (обращения условно-здоровых лиц по проблемам, связанным со здоровьем); еще 30% приходится на первую группу (обращения больных, нуждающихся в консультациях по поводу психоневрологических расстройств, нарушений обмена веществ, урогинетальной инфекции и др.);
3. Третья группа — практически не представлена ни в ОМС, ни в ДМС (обращения больных по поводу инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, воспалительных заболеваний кожи и других органов, болезни крови и кроветворных органов).
Таким образом, в системе ДМС преобладают обращения в связи с экспертной оценкой здоровья по результатам скринингового обследования условно-здоровых лиц.
Отличительная особенность этих услуг — индивидуальность подхода врача к пациенту, повышенный уровень комфортности и сервиса. В то же время оказание медицинской помощи в системе ОМС связано с обращениями либо по поводу установления (уточнения) диагноза в отношении основных неинфекционных заболеваний, имеющихся в личном анамнезе пациента, либо освидетельствования в связи с временной или стойкой утратой нетрудоспособности, а также с необходимостью проведения конкретных лечебных процедур и/или контроля вмешательства.
Производство и предоставление медицинских услуг, в т.ч. профилактических, в условиях ОМС на базе ЛПУ может быть организовано на базе дополнительных отделений (кабинетов) профилактики. Медико-профилактическая помощь взрослому населению в ДМС может быть организована на платной основе с оплатой дополнительных услуг, сверх Базовой программы ОМС, отдельным пациентам и/или учреждениям, организациям, предприятиям на добровольных началах.
Опыт подсказывает, что определенные виды услуг, в т.ч. услуги первичной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний, целесообразно передать на обслуживание в систему ДМС полностью.
К таким услугам можно отнести следующие:
— обращение в учреждения для общего и специального осмотра и обследования лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза;
— обследование и обращение в административных целях;
— медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние;
— рутинная общая проверка здоровья определенных групп населения;
— специальное скрининговое обследование для выявления неинфекционных заболеваний.
Структура цен на медицинские услуги в ОМС и ДМС представлена на рис. 6.
Интересно отметить, что наряду с абсолютным расхождением в размере цен на медицинские услуги (примерно в 40-50 раз), имеется принципиальное расхождение в характере их распределения.
Распределение средней цены обращения, средних затрат и потока потребителей в системе ОМС и ДМС по профилям патологии представлено на рис. 7.
Как видно на рис. 7,а для системы ОМС характерно монотонное уменьшение доли услуг по мере увеличения цены. В то же время в системе ДМС (рис. 7,б) можно отметить равномерное распределение частоты оказания как “дешевых”, так и “дорогих” услуг. Причиной такого расхождения в цене услуги может быть как влияние чисто “медицинского”, так и “коммерческого” фактора. (Например, различие в стоимости программы (минимум или максимум); существующая практика “навязывания” дополнительных услуг платным клиентам и другие факторы.)

В целом структура цен сохраняется в связи с одинаковым подходом к оценке ресурсоемкости. В то же время сказывается влияние рыночных механизмов ценообразования на услуги ДМС, что приводит к существенным различиям в уровнях цен на услуги в ОМС и ДМС.
В ДМС цена обращения сбалансирована относительно затрат, в то время как в ОМС. — этот баланс существенно нарушен.
Для формализации объема медицинской помощи и ее унификации разработана модель оценки “ресурсоемкости” медицинской помощи.
Для оценки “ресурсоемкости” (объем помощи) предлагается использовать следующие формулы:
Объем помощи = Ресурсоемкость х Коэффициент сложности.(1)
Ресурсоемкость = (Квалификация + Обеспеченность оборудованием) х Загрузка персонала и оборудования.(2)
Коэффициент сложности = Уровень вмешательства х Способы вмешательства.(3)
Представленные формулы являются математическим отображением нашего понимания механизма ценообразования, поскольку принимается, что цена пропорциональна затраченному ресурсу. Таким образом, затраты на используемые ресурсы сгруппированы по экономическим элементам затрат на основе признака однородности.
Так, ресурсоемкость помощи в цене услуги формализуется по составляющим: разрядности, тарифной сетке, амортизационной стоимости оборудования на единицу услуги, хронометражу выполнения услуги, стоимости расходных материалов на единицу услуги. Формализация уровня вмешательства в цене услуги обеспечивается за счет использования коэффициента риска вмешательства, определенного по шкале рисков производителя и потребителя. Формализация способа воздействия в цене услуги осуществляется за счет использования коэффициента сложности, определенного по шкале видов диагностических обследований и лечебных мероприятий.
Таким образом, унификация стандартизации медицинской помощи позволяет связать цены в ОМС и ДМС единым подходом. При этом выясняется роль различных параметров ценообразования в системах с различными источниками финансирования.
III задача — разработка требований к протоколам ведения больных. Требования к разработке протоколов ведения больных приведены в табл. 5.

Еще одна возможность сегментации сфер влияния ОМС и ДМС, основанная на существующей практике, может быть найдена при распределении услуг по оценке их ресурсоемкости (рис. 8). Отчетливо видно, что только менее 2% услуг в ОМС имеют ресурсоемкость выше 30 баллов. С другой стороны, около 10% услуг в ДМС имеют ресурсоемкость менее 10 баллов.
Естественно отнести все дорогостоящие услуги в сферу ДМС, тогда как в ОМС выполнять все менее сложные и соответственно более дешевые услуги. При этом было бы целесообразно сохранить цены на услуги того сектора рынка, в который обращается пациент.
Иными словами, оплата простых услуг гражданами, имеющими полис ОМС, при обращении в ДМС производится по более высоким расценкам (ДМС), но существующую разницу в оплате простых услуг “доплачивает” ДМС.
Сложные и комплексные услуги гражданам, застрахованным в ОМС, при обращении в ДМС оплачиваются по более низким расценкам (ОМС), т.е. вводится своеобразная “социальная” нагрузка на деятельность страховых компаний ДМС.
Таким образом, “состоятельные пациенты” ДМС, нуждающиеся в простых услугах, оплачивают услуги для “менее обеспеченных” пациентов ОМС, нуждающихся в более сложных услугах.
Существует возможность доплаты за “сложные” услуги либо из кармана потребителя, либо оплаты дополнительных услуг за счет доходов предприятий или личных сбережений граждан при страховании на добровольной основе. Этот путь менее приемлем в условиях российской действительности, дестабилизации экономики и хронической инфляции из-за низкого уровня платежеспособности основной массы населения.
Принцип сооплаты тем более не распространяется на социально незащищенные группы населения. Защита интересов этих групп населения должна обеспечиваться и гарантироваться государством.
Следовательно, в ОМС выбор услуг ограничен выделяемыми финансовыми ресурсами на пациента. В этой ситуации целесообразно передать часть “сложных” услуг из системы ОМС в систему ДМС, а “рутинные” услуги из системы ДМС перевести в систему ОМС. При этом достигается экономия средств, поступающих по каналу ОМС при условии сохранения уровня цен на медицинские услуги.
Таким образом, механизмы привлечения дополнительных финансовых средств на сооплату в здравоохранении на законной основе следующие:
— разделение услуг по технологическому процессу их производства (разработка дифференцированных программ для использования в условиях ОМС и ДМС);
— выделение дополнительных кабинетов (отделений) с функциональным назначением обеспечения профилактической работы со взрослым населением в ОМС;
— введение дополнительных платных услуг, в т.ч. услуг медицинского сервиса (повышенный уровень комфортности и качества исполнения).
Выводы:
1. Стандартизация объема, характера и вида медицинской помощи в условиях медицинского страхования рассматривается как условие формирования информационно-методического обеспечения разработки проектов нормативных документов.
2. Систематизация и классификация услуг на основе формализации основных (независимых) характеристик медицинской помощи позволяет оптимизировать производство медицинских услуг и анализ здоровья застрахованных граждан.
3. Экономическая оценка медицинской помощи и ресурсного обеспечения определяется по совокупности показателей (ресурсоемкость, уровень и способы вмешательства в соответствии с определенным профилем патологии), что необходимо для оптимизации затрат на ее производство.
4. Классификатор медицинских услуг целесообразно рассматривать в связи с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, для медико-социальной оценки уровня здоровья населения (на общественном, групповом и индивидуальном уровнях).
5. Реестр видов медицинских услуг в системе медицинского страхования необходимо формировать на основе требований к протоколу ведения больных по каждой из клинико-диагностических групп и основных диагностических категорий.
6. Преимущества разработанной системы стандартизации медицинской помощи заключаются в высокой гибкости, обеспечении компьютерной обработки данных, привязки к статистической отчетности и многомерной медико-социальной, экономической оценке результатов.
Работа выполнена в рамках проекта “ТАСИС” по компоненту “Управление развитием системы социальной защиты: социальное страхование, медицинское страхование и пенсионное обеспечение”.

С.А.МАРТЫНЧИК, руководитель отдела разработки и реализации технологий профилактических программ ГНИЦ ПМ Минздрава России, д.м.н.
Г.С.ЖУКОВСКИЙ, заместитель директора по научной работе ГНИЦ ПМ Минздрава России, профессор, д.м.н.
Е.Л.ПОТЕМКИН, ведущий научный сотрудник отдела разработки и реализации технологий профилактических программ ГНИЦ ПМ Минздрава России, к.ф.-м.н.
М.Б.ХУДЯКОВ, инженер отдела разработки и реализации технологий профилактических программ ГНИЦ ПМ Минздрава России
(статья приведена без таблиц и рисунков)

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »