Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 12 мая 2010 г.

Способы защиты прав пациента

8098 просмотров, 1 комментарий, добавлен 31 марта 2015 года в 20:50

"Уважаемая редакция, хочу посоветоваться. Моему мужу в поликлинике дали направление на госпитализацию в одну из московских городских больниц. Я знаю, что по полису ОМС операцию мужу должны сделать бесплатно, однако в больнице нам предложили заключить договор на платные услуги. Полагаю, что страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС моему мужу, не сможет компенсировать нам затраты на платное лечение, а для нас это непомерные расходы. Посоветуйте, как отстоять наше право на бесплатную операцию? Ваша постоянная читательница А. И. Маслобойникова".

Письмо нашей читательницы - яркое подтверждение того, что многие из нас, к сожалению, и не знают, как грамотно отстаивать свои права на бесплатную медицинскую помощь. Восполнить пробел поможет новый сборник, подготовленный к печати коллективом Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, - "Московская городская система обязательного медицинского страхования. Гражданско-правовые отношения в системе ОМС. Досудебная и судебная защита прав пациентов".
Обращаясь к читателям сборника, исполнительный директор МГФОМС, академик РАМН, доктор медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Андрей Решетников сказал:
- В предыдущих сборниках были подробно освещены права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении, обязанности медицинских учреждений и страховой медицинской организации, выдавшей гражданину полис обязательного медицинского страхования, порядок и условия предоставления гражданам медицинской помощи по Московской городской программе ОМС и многие другие вопросы.
В настоящем сборнике предоставлена информация о способах защиты прав пациента, порядке разрешения споров в суде, в случае нарушения прав пациента, кто может выступать истцом и ответчиком, какие документы необходимы для передачи дела в суд, что такое экспертиза качества медицинской помощи, а также порядок ее проведения, основные права и обязанности эксперта.
Вы сможете также ознакомиться с порядком и условиями заключения мирового соглашения, случаями из судебной практики по возмещению имущественного и морального вреда, причиненного гражданину.
Предлагаем вашему вниманию главы из нового сборника.

Способы и порядок защиты прав пациента

Гражданину предоставлено право на свободный выбор способов защиты своих прав: в досудебном порядке или через суд.

Куда обращаться с жалобой?

В случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой:
* непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в котором ему оказана медицинская помощь;
* в управление здравоохранением соответствующего административного округа г. Москвы;
* в Департамент здравоохранения города Москвы;
* в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите его интересов;
* в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и требования застрахованного не были удовлетворены (заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (тел. 952-93-21);
* в суд.
Основные направления работы по защите прав застрахованных:
* рассмотрение обращений и жалоб граждан;
* организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
* создание эффективной альтернативы судебному разрешению конфликтных ситуаций и споров в системе ОМС, в т. ч. разработка механизма досудебного урегулирования споров;
* информационно-аналитическая работа по результатам экспертиз качества медицинской помощи с принятием управленческих решений.

Осуществление страховыми медицинскими организациями обеспечения прав и защиты интересов застрахованных по ОМС граждан

Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страховые медицинские организации обязаны:
- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
- защищать интересы застрахованных.
Медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования, обязуется:
* оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с разрешенными ему видами медицинской деятельности;
* обеспечить застрахованных медицинской помощью в другом медицинском учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы ОМС, при невозможности оказать по медицинским показаниям лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) необходимого вида, объема;
* информировать застрахованных о медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, в том числе перечне, порядке и условиях предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.
* Страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование в г. Москве, обязуется обеспечивать права застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС и их защиту в порядке, установленном действующим законодательством РФ, контролировать качество, объем, сроки и обоснованность оказанной застрахованным медицинской помощи в установленном порядке.
* Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.
* При выдаче полисов ОМС страховая медицинская организация обязана ознакомить застрахованных ею по ОМС граждан с действующей Московской городской программой ОМС, правами застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованных по ОМС, указывать адрес и номера телефонов справочно-информационных служб страховой медицинской организации.
* В целях защиты интересов застрахованных страховые медицинские организации осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от граждан обращений (жалоб, просьб, заявлений), принимают необходимые в пределах своих полномочий меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.
* Страховые медицинские организации ведут учет устных и письменных обращений застрахованных по ОМС граждан, обеспечивающий возможность отслеживания сроков рассмотрения обращений и подготовки ответов, направляют в Московский городской фонд ОМС отчет о своей деятельности по защите интересов и прав застрахованных в установленные сроки.
* При обращении застрахованного по ОМС гражданина с жалобой на нарушение прав при получении медицинской помощи в медицинском учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы ОМС, страховая медицинская организация обязана:
- Принять к рассмотрению заявление застрахованного или лица, представляющего его интересы, при условии, если срок давности страхового случая не превышает трех лет.
- При необходимости предоставить застрахованному бесплатную юридическую консультацию с целью разъяснения прав и обязанностей при получении медицинской помощи.
- В случае наличия в заявлении застрахованного по ОМС гражданина претензий к организации и (или) качеству оказанной медицинской помощи провести экспертизу качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.
В заявлении застрахованного по ОМС гражданина должны быть указаны фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, время, место, обстоятельства дела, требования заявителя, подпись и дата.
При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.
- Результаты экспертизы качества медицинской помощи представить администрации медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь застрахованному по ОМС гражданину.
В случае несогласия медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи, заключение и отчет о проведенной целевой проверке в течение пяти календарных дней направляются на рассмотрение согласительной комиссии, состоящей из полномочных представителей сторон. При необходимости в состав комиссии могут быть включены независимые эксперты.
Неудовлетворенность одной из сторон решением согласительной комиссии служит основанием для обращения в клинико-экспертную комиссию Департамента здравоохранения города Москвы, в Городскую арбитражную экспертную комиссию или суд.
- По результатам рассмотрения жалобы направить ответ заявителю в течение 30 календарных дней со дня регистрации письменного обращения в страховой медицинской организации. В исключительных случаях, при рассмотрении сложных, с медицинской точки зрения, конфликтных случаев, вызывающих необходимость проведения дополнительной независимой экспертизы или принятия других мер, срок может быть продлен, но не более чем на 30 дней, с уведомлением заявителя о продлении срока рассмотрения обращения.
* При подтверждении изложенных в жалобе застрахованного фактов неудовлетворительной организации и качества оказанной медицинской помощи, а также выявленных нарушений со стороны медицинского учреждения обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС страховая медицинская организация:
- Принимает меры для предоставления застрахованному по ОМС гражданину необходимых отдельных видов медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС, в т. ч. в иных медицинских учреждениях, состоящих со страховой медицинской организацией в договорных отношениях.
- Оказывает содействие застрахованному в оформлении претензии и/или искового заявления. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией.
При этом страховая медицинская организация имеет право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
* Вся информация о проведенной страховой медицинской организацией работе в ходе рассмотрения обращений застрахованных по ОМС хранится в страховой медицинской организации в течение трех лет.
* Страховая медицинская организация по результатам проведенного медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:
- применять к медицинскому учреждению финансовые санкции;
- участвовать совместно с медицинскими учреждениями в устранении причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или в неполном объеме;
- информировать органы управления здравоохранением и МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.
* В случае нарушения со стороны страховой медицинской организации обязательств по защите прав застрахованных, подтвержденных документально, Московский городской фонд ОМС в соответствии с условиями договора, заключенного с СМО,
вправе применить к страховой медицинской организации финансовые санкции.
* Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
Страховая медицинская организация в случае нарушения медицинским учреждением условий договора вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

О Городской арбитражной экспертной комиссии

В соответствии с Положением об обеспечении и защите прав граждан при получении медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования, утвержденным Правлением Московского городского фонда ОМС и Положением о Городской арбитражной экспертной комиссии Городская арбитражная экспертная комиссия осуществляет рассмотрение и разрешение споров между субъектами обязательного медицинского страхования в системе ОМС г. Москвы до осуществления ими права обжалования в судебном порядке действий либо бездействий ответчика.

Судебная защита

Споры в системе ОМС и способы их разрешения

Согласно п. 1 ст. 46 Конституции РФ, каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.
При решении вопроса о передаче в суд спора, возникшего в системе обязательного медицинского страхования, существенным является определение целесообразности этого действия заинтересованными лицами. Возможно, спор можно урегулировать в досудебном порядке.
Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. Согласно гражданско-процессуальному законодательству, инициатива возбуждения судебного производства по спорам о защите прав застрахованных принадлежит заинтересованным лицам (застрахованный, его представитель, страховая медицинская организация). Решение вопроса о целесообразности передачи спора суду общей юрисдикции следует начинать с установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных.
По какому поводу пациенты обращаются к урегулированию спора в досудебном порядке или в суд?
К наиболее часто встречающимся нарушениям, которые могут послужить поводом для обращения к урегулированию спора в досудебном порядке или в суд за защитой, относятся:
1. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного, а именно:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Если вы приняли решение о передаче дела в суд

Принимая решение о передаче дела на разрешение суда, необходимо установить не только факт нарушения прав и интересов, но и ответить на вопрос: все ли формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены по конкретному спору? Речь идет, например, о претензионном порядке урегулирования споров, в том числе путем обращения в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС, Городскую арбитражную экспертную комиссию. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что в суде заинтересованному лицу необходимо будет доказать причинно-следственную связь причинения вреда здоровью вследствие неправомерных действий медицинского персонала, что является наиболее сложным при рассмотрении спора в суде.
Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстанцией выступает суд. Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан. Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.

Продолжение следует.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Персоны: Решетников Андрей Вениаминович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »