Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Финансовая газета. Региональный выпуск, 30 ноября 2000 г.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

5718 просмотров

В настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений.

В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе, или (и) есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. По данным ФФОМС, в 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 из 390 доведенных до судебного решения было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн руб. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности.
Страхование — наиболее универсальный и надежный экономический механизм возмещения убытков, когда ответственность за возникающие риски медицинского учреждения или частнопрактикующих врачей (страхователей) за определенную плату берет на себя страховая компания (страховщик). Потребность в страховой защите, имеющей многовековую историю, в том числе и отечественную, в настоящее время не только не снизилась, а, наоборот, в условиях приватизации и коммерциализации возросла. В любой стране с рыночной экономикой эффективная система страхования, бесспорно, является объективной необходимостью. При этом надо учитывать, что во многих странах мира обязанность страховать свою профессиональную ответственность возложена на медицинских работников или учреждения здравоохранения в силу специального закона либо практика добровольного страхования профессиональной ответственности медицинских работников распространена на всех практикующих медицинских работников в соответствии с нормативными актами профессиональных союзов и ассоциаций, членство в которых для медицинского работника желательно и престижно, а в некоторых странах обязательно. В Российской Федерации разрабатывается новый законопроект с пока еще условным названием "Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников", но уже сейчас важно знать, каковы преимущества у медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей, пользующихся страховыми услугами.

Понятно, что риск профессиональной ответственности медицинских работников имеет место на всех стадиях лечебного процесса. Например, могут быть совершены профессиональные ошибки при установлении диагноза заболевания и принятии решения о методах и формах лечения пациента, назначении или отмене тех или иных препаратов и процедур, а также в ходе осуществления различных операций и других действий. В дальнейшем в случае предъявления иска о возмещении ущерба могут потребоваться средства на покрытие непосредственно вреда жизни и здоровью, морального вреда, расходов на экспертизу и судебные издержки, возможные дополнительные расходы страхователя по уменьшению вреда жизни и здоровью пациента и т.д.
Таким образом, при страховании ответственности медицинских работников важно правильно определить страховые риски, оценить их, выбрать наиболее подходящие в данных конкретных условиях деятельности медицинского учреждения и правового поля методы устранения или минимизации последствий этих рисков. При этом можно выбрать комплексную страховую защиту от большинства вышеупомянутых рисков или застраховаться только от некоторых из них, которые представляются наиболее опасными. Но в любом случае в нашей стране пока практически ни одна страховая компания не предложит в настоящее время страховой полис, включающий и покрытие морального вреда. Страхование также не распространяется на возмещение вреда, связанного с нарушением врачебной тайны. Следует учитывать, что большинство страховщиков сделают в договоре оговорку о непризнании страховым случаем последствий, связанных с использованием пациентом лекарственных препаратов с просроченным сроком применения, отказа пациента от предложенного лечащим врачом курса лечения, а также несогласованных отступлений от него.
В обязательном порядке при рассмотрении специалистами страховой компании заявления о выплате страхового возмещения будут проверены все действия медицинских работников, и если выяснится, что какие-то из них выполнялись медицинскими работниками, не имеющими соответствующей квалификации или не входящими в список застрахованных лиц, то это может стать основанием для отказа страховщика в выплате страхового возмещения. В безусловном порядке будет отказано в выплате, если медицинский работник находился в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения при выполнении своих служебных обязанностей. Страховая защита не распространяется на ошибки, связанные с недостатками или дефектами медицинского оборудования, если таковые были известны либо должны быть известны медицинским работникам до наступления страхового случая.

При рассмотрении случаев, связанных с проведением операций, исключениями в выплате страхового возмещения являются медицинские операции, проведенные в экстремальных условиях (условия либо последствия военных действий, гражданские волнения и забастовки, ядерный взрыв, радиоактивное заражение местности и т.п., а также отключение электроэнергии, теплоснабжения и др.). Страховщик не выплачивает страховое возмещение, если страховой случай явился следствием умышленных действий или грубой небрежности медицинских работников учреждения, заключившего договор страхования, а также умышленных действий пациентов. В выплате страхового возмещения также может быть отказано в случае выявления отступлений от инструкций и предписаний, проведения клинических испытаний фармакологических средств и медицинского оборудования, неисполнения предписаний, выданных соответствующими органами надзора, по устранению выявленных нарушений либо если используются фармакологические средства или медицинское оборудование, не разрешенные к применению уполномоченным государственным органом — Министерством здравоохранения Российской Федерации.
При заключении страхового договора частнопрактикующему врачу или представителю медицинского учреждения, ответственному за управление рисками, следует убедиться, что предлагаемый страховой продукт соответствует потребностям в страховой защите, вытекающим из профиля деятельности. При этом страховая защита обычно включает:

удовлетворение обоснованных, т.е. подлежащих возмещению в соответствии с действующим законодательством, требований (которые детализируются и фиксируются в страховом договоре с учетом специфики проводимой медицинской деятельности) и отклонение необоснованных, а также проверку таких требований страховщиком;
возмещение необходимых и целесообразных расходов по предварительному выяснению обстоятельств предполагаемых страховых случаев и степени виновности, внесудебной защите интересов медицинского учреждения при предъявлении ему требований в связи с такими случаями. Обычно расходы медицинского учреждения по рассмотрению предъявленных к нему требований (работа собственного персонала, канцелярские расходы и т.п.) к вышеуказанным расходам не относятся и страхованием не покрываются;
возмещение расходов на ведение в судебных органах дел по предполагаемым страховым случаям, если:
а) передача дела в суд была произведена с ведома и при согласии страховщика,
б) медицинское учреждение не могло избежать передачи дела в суд;
возмещение необходимых и целесообразных расходов по уменьшению вреда потерпевшим пациентам, которым в результате страхового случая причинен этот вред, или его предотвращению.
По соглашению сторон в договоре страхования в пределах общей страховой суммы могут быть установлены отдельно предельные страховые суммы (лимиты ответственности) по каждому риску и по каждому страховому случаю или серии случаев в результате одного происшествия, по каждому застрахованному лицу (работнику медицинского учреждения).

При заключении договора страхования медицинское учреждение должно иметь в виду, что страховщик в большинстве случаев оставляет за собой право:
потребовать у медицинского учреждения необходимые документы для оценки страхового риска;
после вступления договора страхования в силу проводить контрольно-профилактические мероприятия, направленные на снижение степени страховых рисков, участвовать в расследовании страховых случаев и выполнять иную работу, связанную с сопровождением договора страхования на период его действия;
принимать на себя ведение дел в судебных и арбитражных органах.
Кроме того, при заключении страхового договора могут быть оговорены превентивные мероприятия, которые необходимо провести в течение установленного срока, и направлены на предотвращение или снижение к допустимому минимуму вероятности проявления страхового риска: приобретение нового медицинского оборудования для повышения качества медицинской диагностики, увеличение времени, необходимого для осмотра пациента, уделение большего внимания пациентам, повышение профессиональной подготовки персонала, меры противопожарной и технической безопасности, профилактика оборудования и многое другое вплоть до узкоспециальных действий, определяемых спецификой медицинской деятельности. Если определенные страховым договором превентивные мероприятия не были своевременно и полностью выполнены и по этому поводу не было подписано каких-либо дополнительных соглашений, то страховой договор может быть расторгнут, а страховое возмещение не выплачено. Конечно, невыплату страхового возмещения можно в свою очередь оспорить в суде или найти компромиссное решение, например, зачесть часть возмещения как дополнительный страховой взнос и т.д.

Страховщик может предложить введение в страховой договор условной или безусловной франшизы — не компенсируемого страховщиком убытка, что стимулирует страхователя более ответственно относиться к собственной деятельности и не позволяет чрезмерно расслабиться, посчитав, что за все отвечает страховщик.
Страховая сумма (лимит ответственности) определяется исходя из конкретных условий деятельности. Страховые тарифы назначаются для каждого застрахованного лица и в значительной степени зависят от стажа работы медицинских работников, профиля деятельности медицинского предприятия, наличия и вида франшизы, некоторых других факторов и составляют 0,5-10% при страховании на один год. Кроме того, на размер страхового тарифа могут повлиять следующие факторы: форма организации медицинских услуг, в том числе возможность (или невозможность) приглашения медицинских работников по отдельной услуге к пациенту; цены на медицинские услуги; сроки переаттестации медицинских работников; наличие у медицинского учреждения современной медицинской техники, оснащение современными средствами вычислительной, компьютерной и организационной техники, средствами связи; количество и сроки окончания договоров с клиентами; объем медицинских услуг и др.
Следует учитывать, что если в период действия договора страхования какие-либо условия, влияющие на степень страхового риска, изменились, то об этом должно быть в срок, определяемый договором, сообщено страховщику. При этом страховщик может в случае увеличения степени риска потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии, соразмерной увеличению риска. Если страхователь возражает против этого, страховщик вправе расторгнуть договор страхования досрочно. Несообщение об изменениях степени риска может стать причиной обоснованного отказа в выплате страхового возмещения.

Пациенты (потребители медицинских услуг) при обращении к врачу, ответственность которого застрахована, получают дополнительные гарантии оперативной и эффективной реализации их законных прав независимо от имущественного положения и добросовестности медицинского учреждения (частнопрактикующего врача), так как при страховании наряду с обязательствами медицинского учреждения имеются и обязательства страховых компаний.
Медицинские учреждения при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.
При заключении договора страхования профессиональной ответственности услуги конкретного медицинского учреждения становятся более надежными и привлекательными для большинства потенциальных пациентов, а медицинские работники приобретают дополнительную уверенность. Наличие полиса страхования профессиональной ответственности (ответственности перед третьими лицами за вред, причиненный работниками при исполнении служебных обязанностей или ответственности за качество товаров, работ (услуг) поможет убедить пациентов в том, что в любом случае их интересы будут защищены.

Л. БЕСФАМИЛЬНАЯ, к.э.н., А. ЦЫГАНОВ, к.э.н.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »