Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Дагестанская правда, Махачкала, 22 июля 2010 г.

Лечение и его качество

1306 просмотров

В последнее время в прессе все чаще стали говорить о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования «Дагестан». Смена руководства фонда, защита прав застрахованных, контроль над целевым использованием средств - все эти темы уже не раз поднимались в СМИ. Однако есть тема, которая вызывает сегодня много вопросов и которая ныне актуальна как никогда: контроль объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в Дагестане. Кто осуществляет этот контроль, кто отвечает за недостатки системы и как они влияют на обычных жителей республики? На вопросы «ДП» отвечает заместитель исполнительного директора РФОМС «Дагестан» Жанна Сайпуллаева.

- Жанна Алиевна, существует определенная схема взаимодействия лечебных учреждений и страховых компаний, страховых компаний и Фонда обязательного медицинского страхования. В чем ее суть?

- В системе обязательного медицинского страхования в республике функционируют две страховые компании. Они определяются по тендеру, который проводит Правительство РД, определяется и территория страхования. В соответствии с законодательными актами страховые медицинские организации заключают договор о финансировании лечебных учреждений, включенных в перечень учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования. И конечно, имеется соответствующий договор о финансировании ОМС между страховыми медицинскими организациями и ФОМС. Это своего рода схема взаимодействия: фонд является накопителем и распределителем средств, а лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) имеют договора со страховыми медицинскими организациями и за оказанные медицинские услуги выставляют им счета. Средства на оплату этих счетов страховые медицинские организации получают из РФОМС «Дагестан».

Если говорить о функциях, то у нас есть значимые полномочия, и мы в пределах своей компетенции контролируем и организовываем работу в системе обязательного медицинского страхования республики, в том числе контролируем соблюдение условий договора между страховыми компаниями и лечебными учреждениями. Также контролируем целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования, направляемых в медицинские учреждения, в пределах предусмотренных статей расходов.

- Как известно, РФОМС «Дагестан» финансирует лечебные учреждения по пяти статьям…

- Дело в том, что фонд финансирует ЛПУ не напрямую, а через страховые медицинские организации. Оплата медицинской помощи через страховые медицинские организации включает средства на заработную плату медицинских работников, начисления на эту зарплату, расходы на питание больных, лекарственное обеспечение и мягкий инвентарь.

- Что Вы можете сказать об объеме и качестве оказываемой медицинской помощи. Кто определяет эти объемы?

- Объем - это муниципальный заказ, то есть фактически каждое медицинское учреждение обязуется выполнить определенный, запланированный объем медицинских услуг, где учитывается количество койко-мест, штаты работников, материально-техническая база каждого конкретного учреждения, численность прикрепленного населения и другие параметры. Исходя из этого рассчитывается индивидуальный объем услуг на год и соответственно на каждый месяц. Выполнение этого объема гарантирует ЛПУ получение заработной платы для работников.

Эти объемы определяет ФОМС совместно с Министерством здравоохранения. Правительство Республики Дагестан ежегодно утверждает программу государственных гарантий, приложением которой является муниципальный заказ. Предварительно проводится апробация расчетов в нескольких ЛПУ, чтобы не было сбоев в процессе выполнения.

И, естественно, полное выполнение объема медицинских услуг предполагает их хорошее качество. За качество отвечает лечебное учреждение, но при оплате счетов это качество проверяют страховые медицинские организации. Экспертиза и есть проверка качества оказанных медицинских услуг.

- Насколько мне известно, существует два вида экспертизы: ведомственная и вневедомственная, как они осуществляются?

- Внутриведомственный контроль проводится ответственными лицами лечебных учреждений на всех этапах оказания медицинской помощи. Ответственные – заведующие отделениями, заместитель главврача по экспертизе, внештатные или штатные ведомственные эксперты.

Вневедомственная экспертиза проводится независимыми экспертами страховых медицинских организаций, и также метаэкспертиза - врачами-экспертами РФОМС «Дагестан» и его филиалов.
То есть внутри ЛПУ есть ответственные лица, которые обязаны проконтролировать соблюдение всех требований и устранить все недостатки при оказании медицинской помощи, после чего, уже на этапе оплаты оказанной медицинской помощи, вневедомственные эксперты определяют соответствие оказанной медицинской услуги стандарту. Конечно, чем выше уровень внутриведомственного контроля, тем меньше дефектов выявляется при вневедомственных проверках.

- Много разговоров в последнее время ведется вокруг тех штрафов, которые РФОМС «Дагестан» накладывает на лечебно-профилактические учреждения за невыполнение стандартов…

- Экономические меры воздействия к ЛПУ не являются самоцелью обязательного медицинского страхования. Как страховые медицинские организации, так и фонд не заинтересованы в том, чтобы снимать большие суммы с лечебных учреждений. Экономические санкции - это один из рычагов управления процессом качества оказываемой медицинской помощи. И потом, есть нормативные документы, по которым невыполнение определенной части работы должно быть, грубо говоря, наказано.

- А если руководители ЛПУ не согласны с результатами проверок?

- Существуют определенные процедуры рассмотрения несогласия. Каждый акт экспертизы должен обсуждаться врачом-экспертом с руководителями структурных подразделений, с руководителями ЛПУ. Но в случаях, если возникают несогласия по отдельным позициям, должен составляться протокол разногласий между страховыми медицинскими организациями-экспертами и ЛПУ, и уже с этими претензиями ЛПУ вправе обращаться в РФОМС «Дагестан» в установленные сроки.

- Жанна Алиевна, также очень много споров на тему, должен ли каждый отдельный специалист нести ответственность за выявленные в его ЛПУ дефекты. Многие возмущены: почему страдает учреждение, а не конкретный нарушитель, не конкретный плохой работник?

- Поскольку обязательное медицинское страхование не предполагает оплату работы каждого отдельного врача адресно, а оплачивает за проделанный объем работы ЛПУ в целом за каждый случай лечения застрахованного гражданина, то мы не вправе применять санкции к отдельным лицам. Это прерогатива руководителя медицинского учреждения, так как средства, заработанные ЛПУ, направляются в том числе на заработную плату работников и, соответственно, распределяются по новому механизму оплаты труда с учетом конечного результата, то есть качества оказанной услуги.
Фактически при определении муниципального заказа для каждого ЛПУ при расчетах объема заработной платы Фондом ежегодно закладывается определенный процент для стимулирования медицинских работников. Это было до ввода новой системы и это есть сейчас, то есть мы заинтересованы в том, чтобы медицинские работники получали адекватную зарплату, и руководители ЛПУ уже в свою очередь могут решать, кто из работников достоин надбавок, а кто работал плохо и не должен быть поощрен.

Помимо недостатков в работе отдельных специалистов, приводящих к снижению качества медицинской помощи, существуют проблемы, связанные с организацией работы лечебного учреждения. К примеру, допустим такую ситуацию: в медицинском учреждении сломался рентген-аппарат, конечно, мы понимаем, что это не вина конкретного врача, но если из-за этой поломки какой-то пациент остался необследованным, то при экспертизе это будет считаться дефектом оказания медицинской помощи.

Для нас важно, чтобы помощь населению была оказана в полном объеме и своевременно. Поэтому, столкнувшись с такой проблемой, ЛПУ обязано организовать обследование пациента в другом учреждении, в общем сделать все, что в его силах, но чтобы пациент получил качественное лечение и остался доволен.

В целом, говоря об экспертизе качества медицинской помощи, мы очень хотим, чтобы все руководители медицинских учреждений анализировали и принимали меры по ликвидации выявленных в результате вневедомственной экспертизы недостатков, при этом активно развивали собственную систему внутриведомственной экспертизы. Практика показывает, что там, где это происходит, наблюдаются существенные положительные сдвиги.

- И напоследок, что делать застрахованному жителю Дагестана, если он недоволен качеством той помощи, которую ему оказывают сегодня медицинские учреждения?

- Со всеми вопросами, жалобами и предложениями необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, и в Фонд обязательного медицинского страхования «Дагестан» по телефону горячей линии: 99-04-23 , а также всю необходимую информацию можно получить на сайте www.fomsrd.ru.

Ширвани АЙГУНОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: РФОМС «Дагестан» 27 [ТФОМС Республики Дагестан 38] Персоны: Сайпуллаева Жанна Алиевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »