Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Колымский тракт, Магадан, 21 июля 2010 г.

В основе вашего здоровья!

Открытое акционерное общество государственная страховая медицинская компания Сахамедстрах

1205 просмотров

Наверно, среди нас нет такого человека, который ни разу не обращался за медицинской помощью Мы все, и работающие, и неработающие, являемся владельцами страхового медицинского полиса. Иногда получается так, что, имея на руках страховое медицинский полис, некоторые все же оплачивают диагностические обследования и приобретают модинамонты а период стационарного лечения в лечебно-профилактических учреждениях.

Но, к сожалению, еще не все знают, что страх свой медицинский полис обязательного медицинского страхования гарантирует всем застрахованным гражданам предоставление бесплатной медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Магаданской области. Следует подчеркнуть, что в Программу госгарантии входит весь перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования.
В этой статье на конкретных примерах мы расскажем нам о том, как защитить свои права при получении медпомощи е медицинских учреждениях. В этом нам помогут специалисты отдела по защите прав застрахованных ОАО "Государственная страховая медицинская компания "Сахамедстрах" нашей Головной компании в г. Якутске.
Из практики работы отдела защиты прав застрахованных ОАО "ГСМК "Сахамедстрах" на протяжении последних лет сохраняется стабильно высокий уровень обращения граждан. По их мнению, причина этого кроется не только в неудовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи, но и в возрастающем доверии застрахованных граждан к страховой медицинской компании, отстаивающей их интересы.
В частности, специалистами отдела защиты прав застрахованных ОАО "ГСМК "Сахамедстрах" за 2009г. рассмотрено свыше 9 тысяч обращений граждан. Из них на досудебном уровне отрегулировано около 500 устных обращений граждан о неправомочности взимании денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медпомощи. Кроме этого, выявлено около 700 обоснованных жалоб граждан на незаконное взимание денежных средств, в том числе по лекарственному обеспечению по ОМС.
Специалисты отмечают, что за последние 3 года люди чаще стали подавать жалобы о возмещении личных расходов за медикаменты, приобретенные в период стационарного лечения в отдельных медицинских учреждениях. Так, за 2009 г. в ЛПУ республики направлено более 600 рекомендаций об устранении выявленных нарушений. Помимо этого, на основании обращений своих застрахованных, врачи-эксперты проводят внеплановые проверки в лечебных учреждениях, оказывающих платные услуги.
Расскажем об отдельных страховых случаях из практической деятельности отдела по защите прав застрахованных лиц нашего Головного офиса в г.Якутске.
ОАО ТСМК "Сахамедстрах" поступила письменная жалоба от гражданки "С". В жалобе она написала о том, что в районной детской больнице отказались бесплатно провести лабораторное обследование (анализ кала на дисбактериоз) ее годовалому ребенку, объясняя это отсутствием квот и загруженностью бактериологической лаборатории. Данная медицинская услуга была предложена на платной основе.
Подобные действия страховая компания квалифицировала как нарушение прав застрахованных граждан в системе ОМС, так как лабораторные обследования детей и подростков до 18 лет должны проводиться бесплатно.
На основании заявления гражданки "С" было направлено претензионное письмо руководству медучреждения об устранении выявленных нарушении, в частности, по необоснованному ограничению доступности медпомощи населению и ненадлежащей организации обеспечения детей лабораторно-диагностической помощью.
По договору на предоставление медицинских услуг, заключенному между больницей и страховой медицинской организацией, в подобной ситуации, лечебное учреждение обязано обеспечить оказание помощи в другом медучреждении либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. В результате ребенку была о казана медпомощь по ОМС на бесплатной основе.
Второй случай: пациентка "Ю" 1952 г.р. поступила в травматологическое отделение Центральной районной больницы на повторное оперативное лечение по поводу полученной травмы, где ей была предложена медпомощь на платной основе (стоимость операции составила 6 310 рублей).
По заявлению гражданки "Ю" специалистами отдела защиты прав застрахованных ГСМК "Сахамедстрах" из ЦРБ были запрошены медицинские документы и с привлечением внештатных врачей-экспертов проведена целевая экспертиза качества оказанной медицинской помощи.
Экспертизе удалось доказать, что было допущено не только взимание денежных средств в медучреждении, но и оказание медпомощи нр. в полном объеме и ненадлежащего качества. В результате материальный ущерб гражданки "Ю" был восстановлен на досудебном уровне в полном объеме.
Следующий случай: гражданка "Т" обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. В связи с тем, что врач УЗИ - кабинета находилась в отпуске, гражданка "Т" была направлена на УЗИ - исследование в платную клинику, т.е. было допущено взимание платы с застрахованного за оказание медуслуги, входящей в программу ОМС.
На основании заявления застрахованной страховая медицинская компания провела проверку доступности медпомощи беременным женщинам в женской консультации данного медучреждения, в ходе которой также были выявлены нарушения в части необоснованного ограничения доступности медпомощи.
Руководству медучреждения были даны рекомендации по устранению выявленных нарушений и о компенсации расходов заявительнице за оказанную медпомощь, предусмотренную по Территориальной программе ОМС бесплатной медпомощи Республики Саха (Якутия).
В результате вмешательства страховой медицинской компании возврат денежных расходов гражданке "Т" возмещен полностью за счет средств медучреждения, направившего пациентку на обследование в платную поликлинику.
Но утверждению специалистов, занимающихся защитой прав застрахованных, 86% от всего количества обращений граждан занимают жалобы на недостаточное обеспечение лекарствами в медучреждениях. О чем также свидетельствует конкретный пример.
Гражданин "С" поступил на стационарное лечение в Центральную районную больницу с диагнозом "Опухоль селезеночного угла толстого кишечника". В связи с отсутствием лекарственных средств, необходимых для больного, врач порекомендовал приобрести медикаменты на сумму16 809 рублей (препараты - метрогил, дексаметазон, раствор Рингера и ДР).
После предъявления претензии страховой медицинской компании л разбирательств лечебное учреждение на досудебном уровне урегулировало данный случай и полностью возместило расходы пациента.
"Можно привести много таких примеров", -заявляют эксперты ОАО ТСМК "Сахамедстрах", так как за прошлый год в результате рассмотрения обоснованных обращений застрахованным гражданам в досудебном порядке возмещены денежные расходы на сумму около 2,5 млн рублей. Следует добавить, что страховая медицинская компания не только проверяет медучреждения по фактам, но и целенаправленно проводит мониторинг обращений застрахованных граждан с целью предотвращения таких нарушений.
В 2010 г. компания планирует проведение целевых экспертиз качества оказанной медпомощи и обоснованности назначения лекарственных средств с запросом истории болезни пациентов по каждому обращению, а также по факту использования личных средств граждан на приобретение медикаментов в период стационарного лечения.
По результатам целевой проверки при выявлении нарушений к медучреждениям, наряду с обязательным требованием о возмещении личных расходов граждан за лекарственные средства, входящие в Перечень лекарственных средств для стационарной помощи, применяются финансовые санкции.
Специалистам также приходится констатировать, что не во всех медучреждениях на высоком уровне отлажена система планирования закупок медикаментов. Результаты работы компании по экспертной деятельности с предложениями и рекомендациями по защите прав застрахованных передаются главам муниципальных образований, в Минздрав, Территориальный фонд ОМС республики и Координационный совет по обеспечению защиты прав застрахованных по РС(Я).
В связи с тем, что одним из направлений деятельности компании является представление интересов застрахованных граждан в судах, специалисты отмечают рост количества гражданских исков по качеству оказания медпомощи. В суде права застрахованных по ОМС защищают опытные врачи-организаторы и юристы компании.
По мнению экспертов, застрахованному человеку следует знать о том, что право возмещения материального и морального вреда, нанесенного во время оказания ему некачественной медицинской помощи, закреплено статьями 1064-1101 ГК РФ, ст. 14-17 Закона "О защите прав потребителей", ст.66, 67, 69 "Основ законодательства в РФ об охране здоровья граждан". Необходимо отметить, что не все обращения застрахованных граждан регулируются на досудебном уровне.
Так, за 2009 год для рассмотрения в судебном порядке направлено 11 исковых заявлений, в том числе по инициативе пациента -7, по инициативе страховой медицинской компании - 4. Возмещения материально, и т морального ущерба по этим искам составила более 300 тыс. рублей. Таким образом, вое жалобы застрахованных граждан тщательно изучаются и квалифицируются как обоснованные или необоснованные.
Эксперты ОАО ТСМК "Сахамедстрах" уверенно заявляют: "Ни одна жалоба застрахованного не остается без внимания".

В материале упоминаются: Компании, организации: Сахамедстрах 95 ТФОМС Республики Саха (Якутия) 33

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »