Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Вестник ОМС, 1 ноября 2001 г.

Правовые основы платного здравоохранения

509 просмотров

Последнее десятилетие характеризуется негативными показателями состояния здоровья населения [1]. Так, на фоне снижения рождаемости аномально высоким остается уровень смертности, прежде всего трудоспособного населения, включая сверхсмертность мужчин. В 2000 году родилось 1260 тыс. человек, что на 730 тыс. человек, или в 1,6 раза, меньше, чем в 1990 году. При этом число умерших составило 2217 тыс. человек.

Высокие показатели заболеваемости и преждевременной смертности обусловлены широким распространением заболеваний системы кровообращения, злокачественных новообразований и социально обусловленных заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, травмы и отравления).

Во многом это связано с тем, что система здравоохранения страдает от хронического недофинансирования. Анализ основных проблем ресурсного обеспечения отрасли показал, что за годы реформ доля государственных средств в расходах на здравоохранение, выраженная в процентах к показателю валового внутреннего продукта (ВВП), постепенно уменьшалась (табл. 1), составив в 1999 году 3,2% (аналогичный показатель в 1994 году — 4,0%).

Таблица 1. Показатели финансирования здравоохранения РФ из государственных источников в 1994-1999 годах в текущих ценах (млн рублей)

По этой причине практически все территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи дефицитны. В среднем в 2000 году размер недофинансирования составил 40% при величине разброса этого показателя по субъектам Российской Федерации от 15,3 до 61,3%. Как следствие, груз расходов на медицинские нужды переместился на физических и юридических лиц.

По некоторым оценкам (табл. 2), доля негосударственных средств в расходах на здравоохранение, выраженная в процентах к показателю ВВП, увеличилась в 1999 году до 2,0% (аналогичный показатель в 1994 году составлял 0,4%). При этом на долю соплатежей населения, обусловленных недостаточным финансированием отрасли из государственных источников, приходится не менее 0,7%, в связи с чем ряд авторов заключает, что платная медицина стала в России реальностью [2]. Одновременно с этим следует отметить, что, по данным исследования, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения, доходный признак идентификации среднего класса (с учетом теневых доходов) распространился в нашей стране на 48,6% домохозяйств [3].

Таблица 2. Показатели финансирования здравоохранения Российской Федерации из негосударственных источников в 1994-1999 годах в текущих ценах (млн рублей)

В ежегодном послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию «О положении в стране и основных направлениях внутренней и внешней политики государства» поставлена задача «создать четкую правовую и экономическую базу» для платного здравоохранения. В связи с этим рассмотрим некоторые нормы Конституции Российской Федерации.

Как известно, статьей 41 Конституции установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Из контекста норм пунктов 1 и 2 статьи 41 основного закона страны следует [4], что в качестве гарантий прав на охрану здоровья и медицинскую помощь Конституция рассматривает:

— государственные и муниципальные учреждения здравоохранения;
— государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения.

Приведенные положения основного закона страны содержат нормы, в соответствии с которыми основной целью государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и трех систем здравоохранения является обеспечение возможности реализации гражданами их конституционных прав.

Конституционные права граждан можно систематизировать путем иерархического упорядочивания, то есть расположить в такую последовательность, где каждое предыдущее право будет гарантировать последующее. Такую же систему можно выстроить и для прав на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом выглядеть она будет следующим образом.

Правом на медицинскую помощь гарантируется право на охрану здоровья. В свою очередь право на охрану здоровья гарантирует два конституционных права более высокого уровня — право на достойное существование и право на свободное развитие, закрепленные в норме пункта 1 статьи 7 Конституции. А эти два права гарантируют конституционное право на жизнь.

Рассмотрим более подробно соотношение между правом на охрану здоровья и правами на достойную жизнь и свободное развитие.

То, что право на охрану здоровья гарантирует право на достойную жизнь и право на свободное развитие, следует из содержания статьи 7 Конституции, где на охрану здоровья указано как на одну из задач социального государства. Именно признание и защита (обеспечение) двух основных прав — право на достойную жизнь и права на свободное развитие (исходя из содержания и структуры норм п. 1 ст. 7 Конституции) — и позволяет характеризовать государство как социальное. Таким образом, место и значение права на охрану здоровья в системе конституционных прав существенно зависит от того содержания, которое имеют эти два смежных с ним конституционных права, лежащих в основе правовой конструкции социального государства.

В том или другом обществе представления о достойной жизни могут существенно разниться. Вместе с тем под влиянием культурного и иного обмена, а также заключаемых международных договоров эти представления приобретают ряд универсальных черт.

Достойная жизнь прежде всего характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ, позволяющих ему, во-первых, приобрести определенный уровень духовного и физического состояния, а во-вторых, сохранить этот уровень перед лицом ряда бедствий и жизненных невзгод — так называемых социальных рисков.

При этом данный уровень защищается путем установления некоторых нормативов получения бесплатных благ, исходя из:

— возможностей, в том числе и финансовых, государства и общества в предоставлении этих благ;
— соблюдения принципа фактического равенства граждан в получении указанных минимальных благ.

Примером подобного минимального уровня благ в сфере охраны здоровья могут быть объемы медицинской помощи, предусмотренные в уже упомянутой нами Программе государственных гарантий и предоставляемые гражданам бесплатно.

Вместе с тем кроме свободного доступа к указанному минимальному набору бесплатных благ достойная жизнь характеризуется и возможностью свободного развития личности — в нашем случае беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека благам.

Со времени прекращения существования СССР в корне изменилось отношение к тому, каким образом обеспечивается свободное развитие в России.

В период действия Конституции СССР особое внимание уделялось не только юридическому равноправию при реализации права на свободное развитие — равенству юридических возможностей, но и фактическому равенству в этой сфере: государство было обязано создавать материальные (экономические, финансовые) гарантии равноправия граждан путем организации, обеспечения роста и справедливого распределения общественных фондов потребления. Преимущественно именно за счет них удовлетворялись материальные и культурные потребности трудящихся, осуществлялась забота о развитии образования, науки, культуры, проводились мероприятия по охране здоровья. На основании подобного обеспечения фактического равенства граждан в дальнейшем предполагалось осуществить переход к коммунистическому принципу всеобщего развития «от каждого — по способностям, каждому — по потребностям», а нормы Конституции СССР 1977 года закрепляли такой подход.

В настоящее время в связи с тем, что Россия встала на рыночный путь, подход к обеспечению права на свободное развитие изменился, а это, в свою очередь, нашло свое закрепление и в нормах Конституции.

Представляется, что отдельное закрепление этого права в столь основополагающем документе является еще одним свидетельством либеральной его направленности.

Действительно, на особое внимание Конституции к свободному развитию указывает то, что целью государства является не только «равенство граждан в бедности» — в минимальных благах, но в значительной степени и «равенство на основе роста благосостояния».

Вместе с тем только для первого равенства — «равенства в бедности» — рыночное государство предоставляет материальные гарантии. Второму же — «равенству на основе роста благосостояния» — государство обеспечивает преимущественно не материальные (экономические и финансовые), а юридические гарантии: равные юридические возможности в получении требующих благ. Создание же материальных (экономических, финансовых) гарантий для приобретения благ, необходимых для свободного развития, является задачей не государства, а прежде всего того человека, который нуждается в данных дополнительных благах. Государство лишь помогает этому приобретению некими общими, не направленными на конкретного человека способами, в частности развивая рыночную экономику, содействуя занятости, а также другими мерами.

Как подчеркивают современные юристы Германии, социальное рыночное государство исключает социальное иждивенчество. В основе социальной рыночной государственности лежит представление, согласно которому каждый взрослый имеет возможность и обязан зарабатывать как на себя, так и на содержание своей семьи. Это — основное условие предоставления индивиду свободы. Именно с этой целью Конституция Германии провозглашает его свободной личностью, возлагая на него вместе со свободой и определенную ответственность: во-первых, перед самим собой, а во-вторых, перед своей семьей. Государство же считает себя ответственным перед человеком только в том случае, когда указанные выше исходные представления о человеке (в том числе наличие возможности заработать либо свободы) не могут реализоваться и в результате этого потребности (минимальные) человека не могут быть удовлетворены.

Можно дискутировать по поводу справедливости либо несправедливости подобного подхода к равенству при реализации права на свободное развитие, но всегда следует иметь в виду, что выбор этот является сферой не права или организации деятельности государства, а сферой его политики. Встав на рыночный путь развития, Россия с неизбежностью должны была столкнуться и сталкивается с рядом неприятных сторон этого процесса, столь отличительных от тех, к которым привыкли россияне в советскую эпоху.

Итак, свободное развитие означает наличие свободного доступа к дополнительным благам, превосходящим минимальный уровень бесплатных для граждан благ. Это — свободный доступ к дополнительному образованию, дополнительному медицинскому обслуживанию, культуре, досугу для развития и самоусовершенствования и ряда других. В отличие от того содержания права на достойную жизнь, которое обеспечивается минимальным уровнем бесплатных благ, свободное развитие обеспечивается предоставлением каждому лишь юридических возможностей достигать любого, необходимого индивиду уровня духовного и физического состояния. При этом, стремясь к достижению этого уровня, каждый должен учитывать не только свои личные потребности, но и свое личное имущественное положение.

Для обеспечения свободного развития личности государством принимаются меры, основанные преимущественно на поощрении частной инициативы. Причем поддерживается не только частная инициатива со стороны того, кто нуждается в благах, но и частная инициатива с противоположной стороны — то есть со стороны лиц, предоставляющих необходимые блага.

В противовес обеспечению права на достойную жизнь, которое осуществляется в части предоставления минимального уровня бесплатных благ, государство, как правило, не предусматривает выделения средств для обеспечения права на свободное развитие и не создает, а также не использует для этого государственные организации. Наличие необходимого числа субъектов, предоставляющих дополнительные блага (это требуется для того, чтобы не обесценилось содержание права на свободное развитие), обеспечивается различными способами.

Наиболее часто используемый способ стимулирования частной инициативы — это предоставление льготных условий (налоговый или иных):

• для граждан — при получении ими благ, необходимых для свободного развития;
• для частных организаций — при предоставлении ими этих благ.

Рассмотрим теперь, как реализуются права граждан на свободное развитие в сфере охраны здоровья в российском законодательстве.

Отметим сразу, что это стало возможным только после принятия в августе прошлого года второй части Налогового Кодекса Российской Федерации (от 5 августа 2000 г. № 117-ФЗ), глава 23 «Налог на расходы физических лиц» которого содержит соответствующие положения.

Так, подпункт 3 пункта 1 статьи 219 части второй Налогового кодекса предусматривает, что при определении размера налоговой базы налогоплательщик имеет право на получение следующих налоговых вычетов:

в сумме, уплачиваемой налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечение супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утверждаемым Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств.

При этом законодателем установлено, что общая сумма социального налогового вычета не может превышать 25000 рублей;

по дорогостоящим видам лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов (в соответствии с перечнем дорогостоящих видов лечения, утверждаемых постановлением Правительства Российской Федерации).

Кроме этого, в статье 219 отмечено, что:

— вычет сумм оплаты стоимости лечения предоставляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при предоставлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение и приобретение медикаментов;

— указанный социальный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата лечения и приобретенных медикаментов не была произведена организацией за счет средств работодателей;

— право на получение социальных налоговых вычетов предоставляется на основании письменного заявления налогоплательщика при подаче налоговой декларации в налоговый орган налогоплательщиком по окончании налогового периода.

Содержание подпункта 3 пункта 1 статьи 219 части второй Налогового кодекса Российской Федерации, на наш взгляд, имеет большое значение по нескольким обстоятельствам.

Во-первых, в нем в полной мере отражены права граждан при получении ими благ, необходимых для свободного развития в сфере охраны здоровья.

Прежде чем подчеркнуть второе обстоятельство важности статьи 219 части второй Налогового кодекса, вернемся к тезису о том, что предоставление льготных условий (в данном случае — налоговых) по развитию частной инициативы для свободного развития граждан основывается не только на получении ими определенных благ, но и на создании льготных условий для частных организаций, которые эти блага предоставляют.

В Российской Федерации в качестве гарантии права на свободное развитие в сфере охраны здоровья предусмотрен такой конституционный институт, как частная система здравоохранения. В соответствии со статьями 2, 17-19 Конституции государство и муниципальные образования должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению данного института.

Однако может сложиться положение, когда в результате подобных мер не удастся стимулировать создание частных учреждений здравоохранения в таком количестве, которое обеспечивало бы гражданам конституционное равенство в реализации права на свободное развитие независимо, например, от места жительства. Это может быть обусловлено, во-первых, низкой прибыльностью подобной деятельности, а во-вторых, тем, что государство и муниципальные образования — в силу трудного финансового положения — не могут создать те льготные условия, которые необходимы для стимулирования частной инициативы в сфере предоставления дополнительных медицинских услуг. В подобной ситуации государство и муниципальные образования не только вправе, но и, более того, обязаны для обеспечения реализации гражданами этого конституционного права предоставить своим учреждениям здравоохранения возможность оказывать услуги (платные) сверх тех (бесплатных), которые гарантируют право на достойную жизнь, что по сути и предусмотрел законодатель в статье 219 части второй Налогового кодекса, отметив, что «вычет сумм оплаты лечения представляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях...».

Таким образом, оказание государственным или муниципальным учреждением здравоохранения платных услуг, дополнительных к тем, которые гарантированы в качестве бесплатной помощи, не является нарушением нормы пункта 1 статьи 41 Конституции, предусматривающей бесплатное оказание гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Это — во-вторых.

И в-третьих, оказывая платные медицинские услуги, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, являясь составной частью государственной и муниципальной систем здравоохранения, начинают выполнять некоторые функции частной системы здравоохранения. Вместе с тем статья 219 части второй Налогового кодекса помимо норм прямого действия, касающихся реализации права граждан на свободное развитие, содержит положение непрямого действия, посредством которых законодатель наделяет Правительство Российской Федерации и специально уполномочиваемые им федеральные органы исполнительной власти решать конкретные вопросы, связанные с предоставлением налогоплательщикам социальных налоговых вычетов.

Это вполне согласуется с существующей в Российской Федерации иерархией правовых актов, наивысшую ступень которой занимает Конституция Российской Федерации, а затем (по убыванию степени важности) следуют кодексы Российской Федерации, федеральные конституционные и федеральные законы, решения органов исполнительной власти, в том числе постановления Правительства Российской Федерации, правовые акты федеральных органов исполнительной власти.

В связи с этим для практического применения норм статьи 219 Налогового кодекса законодатель предусмотрел разработку и последующее утверждение Правительством Российской Федерации упоминаемых в статье 219 перечней медицинских услуг, видов лечения и лекарственных средств.

Перечень лекарственных средств, назначенных лечащим врачом налогоплательщику и приобретенных им за счет собственных средств, размер стоимости которых учитывается при определении суммы социального налогового вычета, включил в себя препараты, определенные перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным приказом Минздрава России от 26 января 2000 г. № 30.

Перечень дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, размеры фактически произведенных налогоплательщиками расходов по которым учитываются при определении суммы социального налогового вычета (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. № 201), был разработан с учетом положений совместного приказа Минздрава России и РАМН от 10 июля 2000 г. № 252/50 «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения» и приведен в соответствие с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (приложение 1).

По другому обстояло дело с формированием перечня медицинских услуг в медицинских учреждениях Российской Федерации, предоставляемых налогоплательщику, его супруге (супругу), его родителям и (или) его детям в возрасте до 18 лет, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета (приложение 2).

Из его названия видно, что это перечень платных медицинских услуг. В чем же тогда разница между перечнем, который было необходимо разработать, и тем, который был утвержден Правительством Российской Федерации во исполнение статьи 149 части второй Налогового кодекса (постановление от 20 февраля 2001 года № 132) для освобождения от налога на добавочную стоимость медицинских и санитарно-профилактических учреждений при непосредственном оказании ими населению платных услуг по диагностике, профилактике и лечению (приложение 3).

Первое и основное отличие заключается в том, что применение перечня, представленного в приложении 3, направлено, с одной стороны, на укрепление ресурсной базы здравоохранения, а с другой, если допустить, что государственные и муниципальные учреждения здравоохранения выполняют некоторые функции частной системы здравоохранения, на создание льготных (налоговых) условий медицинским учреждениям при предоставлении гражданам дополнительных благ по охране здоровья в части реализации ими своих прав на свободное развитие.

Второе различие заключается в следующем. Если сравнить два приведенных нами перечня, то на первый взгляд они действительно очень напоминают друг друга. Однако перечень услуг для определения суммы социального налогового вычета построен таким образом, чтобы налоговые льготы населению могли быть предоставлены гражданину вне зависимости от того, как он обращался в медицинское учреждение — непосредственно или опосредованно.

Кроме того, в перечень по приложению 2 включены услуги при оказании населению скорой медицинской помощи (в основном по перевозке больных), не вошедших в перечень, содержащийся в приложении 3, по тем основаниям, что служба скорой медицинской помощи (станции, отделения, пункты) освобождены от уплаты налога на добавочную стоимость в безусловном порядке (подпункт 4 пункта 2 статьи 146 части второй Налогового кодекса).

Суммируя все вышеизложенное, можно констатировать, что в Российской Федерации, впервые за весь период социально-экономических реформ, начала формироваться серьезная правовая и экономическая база для функционирования платного здравоохранения.

В правовой, на наш взгляд, можно выделить как минимум пять уровней:

I уровень — Конституция Российской Федерации;
II уровень — Налоговый кодекс Российской Федерации;
III уровень — решения Правительства Российской Федерации;
IV уровень — межведомственные и ведомственные нормативные правовые акты по реализации норм Конституции Российской Федерации и налогового законодательства;
V уровень — документы, формирующие учетную политику медицинского учреждения.

Наличие же экономической базы подтверждается:

— ростом негосударственных расходов на здравоохранение;
— появлением в России, несмотря на значительные трудности в ходе реформ, наряду с группами населения, которые можно рассматривать как «группы выживания», статистически значимого социального слоя, представители которого сумели в условиях перехода к рыночной экономике использовать различные стратегии адаптации для достижения устойчивости и достаточно высокого уровня жизни, который можно условно обозначить как «группу успешной адаптации»;
— предоставлением медицинским учреждениям налоговых льгот со стороны государства.

Таким образом, произошедшее в последнее время совершенствование налогового законодательства будет способствовать:

— формированию у всех категорий населения осознания необходимости здорового образа жизни;
— созданию более рациональной системы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
— увеличение объемов средств, инвестируемых юридическими и физическими лицами в улучшение состояния здоровья;
— включению всех видов соплатежей населения по оплате медицинской помощи в оборот финансовых средств здравоохранения;
— креплению института защиты прав пациента;
— недопущению удорожания платной медицинской помощи, оказываемой населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
— усилению государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
— развитию частной системы здравоохранения;
— разработке и внедрению отвечающей требованиям российского законодательства системы учета расходов на здравоохранение из всех возможных источников (счетов здравоохранения Российской Федерации) как инструмента эффективного управления ресурсами отрасли.

Литература

1. Доклад Минздрава России на расширенном заседании коллегии «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года». Москва, 2001.
2. Матвеев А. Кто платит, тот и заказывает лекарства. Ремедиум. 2001; 3.
3. Средний класс в России: количественные и качественные оценки. М.: ТЕИС; 2000.
4. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.; 1999.

Приложение 1. Перечень (Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. № 201) дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, размеры фактически произведенных налогоплательщиком расходов по которым учитываются при определении суммы социального налогового вычета

Приложение 2. Перечень (Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. № 201) медицинских услуг в медицинских учреждениях Российской Федерации, предоставленных налогоплательщику, его супруге (супругу), его родителям и (или) его детям в возрасте до 18 лет, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета

Приложение 3. Перечень (Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. № 132) медицинских услуг, оказываемых населению медицинскими и санитарно-профилактическими учреждениями, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты, реализации которых не подлежит обложению налогом на добавочную стоимость
 
ШИЛЯЕВ Д.Р., НАЙГОВЗИНА Н.Б., КОВАЛЕВСКИЙ М.А.,
Кафедра управления, планирования и экономики здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »