Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

МедиаРязань, 27 декабря 2010 г.

И тебя вылечат

1220 просмотров

Можете ли вы уверенно ответить на вопрос о том, какая в России медицина — платная или бесплатная? А что такое обязательное медицинское страхование? Зачем нужны страховые компании? Какие права даёт нам медицинский полис?

Вероятнее всего, эти вопросы заставят вас крепко задуматься. Так уж повелось, что в России нет ничего простого. Попробуем ответить на первый вопрос. Для начала давайте разберёмся, что такое бесплатная медицина. Не пытаясь найти точное определение, скажем, что медицину можно считать бесплатной в случае, когда оказываемые услуги являются для пациента безвозмездными. Так было в Советском Союзе: официальная стоимость услуг равнялась 0 руб. Тем не менее, ни персонал больниц, ни производители медикаментов никогда не работали «за так»: они получали положенное вознаграждение за свой труд. Другими словами, медицина была «бесплатной» для пациентов, но полностью «платной» для государства.

В связи со сменой политического строя, переводом экономики государства в рыночное русло, где каждый товар и каждая услуга должны быть оплачены тем, кто их потребляет, возникла необходимость сменить способ финансирования медицины. Максимально утрированное решение могло бы выглядеть так: заболел — плати и лечись. Но учитывая, что в соответствии со статьёй 41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, отечественным правительством была принята Программа государственных гарантий обеспечения населения страны бесплатной медицинской помощью. То есть предполагалось, что в современной России должны быть два вида медицинской помощи: обязательная бесплатная для всех и платная для тех, кто пожелает. Здесь нужно понимать «выгоду» государства: фактор доступности медицинских услуг имеет существенное значение. Если заболевшие не имеют возможности получить медицинскую помощь, патология продолжает развиваться и выливается в хронические формы. А это — прямой путь к росту числа инвалидов и преждевременной смертности, что, в конечном итоге, подрывает государственные устои.

Программа государственных гарантий включает несколько разделов: перечень видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно; объёмы, условия и порядок оказания населению бесплатной медицинской помощи; и, наконец, список учреждении и организаций здравоохранения, включённых в эту систему. Кроме того, Программа имеет два уровня: базовый, для всей территории РФ, и территориальный, который утверждается органами исполнительной власти каждого региона. Причём объём территориальной программы должен быть не ниже базовой. Оба раздела — федеральный и территориальный — регулярно корректируются. Но об этом чуть позже.

Итак, современная медицина сохранила принцип безвозмездности для каждого гражданина. Значит ли это, что по-прежнему за медицинские услуги платит государство? Только частично. Услуги, оказываемые гражданам, оплачивают разные «субъекты». Если гражданин работает, то его «лечит» работодатель. Если он имеет законные основания не работать, то есть он является ребёнком, инвалидом, пенсионером или же попадает в другой «раздел» списка социально незащищённых граждан, — его лечение оплачивает государство. Если россиянин — индивидуальный предприниматель, то он платит за себя сам. Государство, конечно, тоже платит. Примерно половину требуемых сумм. Кому — напрямую больнице, врачу?

Настало время ответить на второй вопрос. Для сбора средств, которыми должны быть оплачены медицинские бесплатные для россиян услуги, была создана система обязательного медицинского страхования. То есть каждый гражданин РФ должен быть застрахован на случай болезни. Пока ещё, до 1 января 2011 года, мы освобождены от необходимости страховаться самостоятельно — это автоматически делает за нас наш работодатель. Страховые взносы уплачивает также не будущий пациент, а названные выше субъекты. Перечисления осуществляются в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС). В 2010 году сумма взносов составила 3,1% заработной платы сотрудника (1,1% в ФФОМС и 2% в ТФОМС). При переводе процентов в живые деньги получаются следующие цифры. Если ваша официальная зарплата, например, 17 тысяч рублей, то годовая «медицинская» выплата составит 6324 рубля. Означает ли это, что именно на эту сумму вас будут лечить в течение года? Конечно, нет.

Теперь разберёмся с третьим вопросом. Понятно, что мы имеем право на бесплатные медицинские услуги, ясно, кто и куда за нас их оплачивает. Не понятно, как деньги попадают конкретным врачам и при чём здесь страховые компании, когда есть страховые фонды. Для создания логичной схемы движения денежных средств в сфере медицины за основу, как всегда, был взят западный опыт. Между ФОМСами, лечебными учреждениями и гражданами необходим посредник, который аккумулирует средства, эффективно их использует, оплачивает конкретно оказанные услуги за каждого отдельного гражданина. На Западе этим занимались и продолжают заниматься страховщики. У нас теперь тоже. Предполагается, что стоимость медицинских услуг полностью покрывает страховая компания, которая страхует конкретного пациента. Приходя в больницу, пациент предъявляет не паспорт, не деньги, а страховой полис, который даёт гарантию больнице, что оказанные услуги будут оплачены. Страховая компания, в свою очередь, «собирает» страховые взносы по тем полисам, которые выдала. Только «собирает» она их не с застрахованных лиц, а с ТФОМС. Вот такой круговорот взносов в медицине.

Зачем нужен посредник в виде страховой компании, ведь можно сделать так, чтобы средства передавались в больницу непосредственно от пациента, его работодателя или государства — словом, напрямую от того, кто сейчас оплачивает страховые полисы? Дело в том, что страховая компания позволяет усреднить риски, а соответственно, и платежи. В случае серьёзной болезни медицинские услуги могут оказаться дорогостоящими для отдельного человека, но в то же время серьёзные болезни встречаются не так часто. Стоимость услуг может быть такой, что почти никто «в одиночку» не сможет их оплатить (например, сложная операция может стоить десятки тысяч рублей), однако страховая компания предлагает решение таких проблем. Она оценивает статистику возникновения различных заболеваний в течение времени и, условно, позволяет всем за относительно небольшие платежи быть уверенными, что в случае тяжёлых болезней лечение будет оплачено. Кроме того, на страховые компании возложены функции эффективно решать вопросы качества обслуживания. Например, пациент, получивший услуги по полису ОМС, остался недоволен. Он может прийти к своему страховщику и пожаловаться. Так как именно страховая компания платит по счетам больниц, то она имеет право как-то повлиять на ситуацию. Кстати, в Рязани правом оказывать услуги по ОМС обладают только четыре страховые компании — «Капитал», «Ока», «Росно-МС», «Согаз-Мед». Это право даёт им наличие соответствующей лицензии. Другими словам, каждый, кому вздумается, распоряжаться средствами ФОМСа не сможет.

Вопрос четвёртый — самый увлекательный. Действительно, что конкретно нам гарантирует полис обязательного медицинского страхования? Почему, приходя с этой волшебной голубой бумажкой в поликлинику, мы платим сначала за бахилы, без которых не пускают на приём, затем сидим по несколько часов в очереди, платим за различные анализы, за процедуры и лекарства. Где же гарантированное бесплатное медицинское обслуживание? О гарантированном качестве лучше даже не вспоминать. Каждый, кто задумал воспользоваться бесплатной медициной, должен изучить документ под названием «Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи». Последний её вариант был принят в конце прошлого года и рассчитана она на 2010 год. Что будет в 2011-м — пока неизвестно. Текст этой программы помещается на 277 листах А4 формата и опубликован на сайте газеты «Рязанские ведомости». В документе достаточно подробно описано, какие лечебные заведения Рязанской области обязаны оказывать бесплатные услуги, в каком объёме, дан перечень этих услуг, предоставлен список бесплатных лекарств, указаны заболевания, подлежащие бесплатному лечению и многое другое. Изучить этот талмуд непросто, процедура потребует немало времени.

Понимая, что мало кто горит желанием изучить программу детально, лечебные учреждения нередко пренебрегают задекларированными в ней положениями. В том, что нам недодают положенных услуг, каждый не раз убеждался на личном опыте. Более того, в неофициальных беседах факты нарушений подтверждают и страховые компании, работающие в системе ОМС. Почему это происходит — тема отдельного разговора. Эффективный контроль ситуации возможен лишь в том случае, если обманутый пациент, во-первых, поймёт, что его обманули, во-вторых, в письменной форме сообщит об этом своей страховой компании, а в-третьих, страховая компания начнёт процедуру разбирательства прецедента. Очевидно, что никто заниматься этим не будет. У пациентов, особенно тех, кто действительно болен, для этого нет ни сил, ни времени.

Так как в нашем государстве предполагается и платное медицинское обслуживание, то помимо услуг уже привычных коммерческих центров нам предоставлена возможность заключить договор добровольного медицинского страхования и получить соответствующий полис (ДМС). Этот полис может быть оплачен лично вами или вашим работодателем, если он заботится о вас. Полисы ДМС бывают разными — они могут покрывать различные наборы услуг даже в различных лечебных заведениях. Понятно, что от спектра услуг и условий, которые гарантирует определённый полис ДМС, напрямую зависит и его стоимость. Полисы ДМС предлагаются различными страховыми компаниями, при этом стоимость одних и тех же услуг может отличаться. Но в двух словах обо всех нюансах ДМС не расскажешь.

В заключение необходимо отметить, что уже через две недели нас ждут очередные изменения в сфере обязательного медицинского страхования. К ним стоит заранее подготовиться — и морально, и физически. С 1 января 2011 года вступает в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Его «скреативило» Минздравсоцразвития. Не вдаваясь в подробности, обозначим главные перемены, предназначенные для нас, потребителей бесплатных медицинских услуг. Во-первых, закон даёт нам право отказаться от территориального принципа выбора лечебного учреждения. Например, человек живёт в посёлке Соколовка и очень хочет обслуживаться в поликлинике Областной клинической больницы. Нет проблем. По новому закону он может, а поликлиника обязана. В том числе, терапевт обязан выехать к пациенту на дом в случае, если тот заболел и не может прийти на приём сам. Каким образом терапевт будет обслуживать таких «удалённых» пациентов, закон не комментирует. Понятно, что все мы хотим лечиться в хороших поликлиниках и у хороших врачей. Но зарекомендовавшие себя заведения уже сегодня не имеют физической возможности обслужить тех, кто относится к ним по территориальному признаку, — например, стоматологическая поликлиника №4, женская консультация №1, поликлиника при городской больнице №11. Кстати, пациентам также даётся право выбора лечащего врача и страховой компании. Первое — хорошо. Второе тоже могло бы быть приемлемым, если бы не одно «но». В ближайшее время всем нужно будет самостоятельно, уже без посредничества работодателя, заключить договор с какой-либо страховой компанией и переоформить полис. Напомним, что компаний, работающих с ОМС, в Рязани четыре и ситуация складывается так, что в 2011 году их может стать меньше, но никак не больше. Так что в очередь можно записываться уже сегодня.

В целом закон выглядит многообещающим. Он более чётко прописывает права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медпомощи. С мая 2011 года вводятся в действие полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории страны. То есть, уезжая в другой город, человек может получить бесплатные медицинские услуги по рязанскому полису. Принципиальная новация закона заключается в том, что теперь предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС. Желающих ознакомиться с нововведениями ждёт сюрприз — текст документа и сопутствующих ему разъяснений выглядит как стопка листов высотой в 10 см. Страховые компании признаются, что новая система взаимодействия им малопонятна. Что уж говорить о нас, рядовых потребителях бесплатных медицинских услуг.

Светлана МАКСИМОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Капитал Медицинское страхование 127 ОКА 1 [МСК Страж (медицинская) 11] РОСНО-МС 505 [ВТБ Медицинское страхование 141] СОГАЗ-Мед 922 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3180

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »