Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Ведомости, 25 февраля 2011 г.

Больной вопрос

1097 просмотров

Михаил Давыдов, президент Российской академии медицинских наук, о том, в чем сенсационность нашей системы страхования, почему продолжаются поборы среди врачей и как наладить производство современных лекарств в России.

— Как вы относитесь к новациям в страховании, например, к проекту закона о гражданской ответственности медицинских организаций?

— Я думаю, что у нас вообще страховой медицины как таковой нет. В медицине происходят вещи малопонятные, потому что у нас страхованием государственных учреждений занимаются частные компании, работающие с государственными деньгами. Это модель сенсационная, ее нет нигде в мире. Естественно, фактически они не страхуют медицинские случаи. Они оплачивают некие медицинские услуги, причем оплачивают неадекватно. И этот вопрос мы многократно поднимали, но воз и ныне там. Такая модель сегодня удобна в работе Министерства здравоохранения, они придерживаются той модели, которая им удобна, они — орган исполнительной власти и делают то, что считают нужным, не согласовывая свою политику.
У нас мало удовлетворения от работы со страховыми компаниями. И в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) это малоэффективная работа, она не в полной мере оплачивает стоимость медицинских услуг. Например, протез онкологического больного стоит 400 000 рублей, а сертификат на онкологического больного, выписанный по ОМС, — 105 000 рублей. Это имитация страхования.

— А еще ведь часто бывает, что онкологический больной не попадает под государственную квоту на «высокотехнологичную медицинскую помощь»…

— Я резко выступал против этих квот с первого же дня их возникновения. Это возврат к феодальному строю, к крепостному праву. Что такое квота? Это некий сертификат гарантии оплаты медицинских услуг. Человек всю жизнь платит налоги, бюджет государства выдает ему для решения задачи по его лечению, конституционно гарантирует ему бесплатную медицинскую помощь. И при этом такая изящная формулировка — «высокотехнологичная медицинская помощь». Никто не может объяснить, что это такое и чем она [принципиально] отличается от дорогостоящего лечения. По сути, если чем и отличается, так только потоками финансирования. Поэтому я сразу сказал, что это безобразие, это нужно убрать, это не механизм финансирования медицинской помощи. Нужно просто адекватно финансировать учреждения.
Раньше финансировали койко-место, а сейчас финансируют так называемой законченный случай. Но мы же не финансируем Министерство обороны по количеству боевых действий, правда? Почему же здравоохранение, которое должно нести круглосуточную готовность, должно финансироваться по какому-то «законченному» случаю? Тем более что в некоторых разделах медицины не понятно, что такое законченный случай — человек может лечиться всю жизнь.

— Вот есть у нас формальная система обязательного медицинского страхования (ОМС). В нее попадают деньги, которые работодатель отчисляет за работников. Тем не менее если у тебя есть полис ОМС, ты не можешь быть уверен, что, когда ты попадешь больницу, тебе не предложат поменять простыню за 50 рублей или поставить капельницу за тысячу рублей. Плати или не получишь медицинскую помощь — обычная такая альтернатива в российских больницах. И пациентам приходится платить из своего кармана, хотя у них есть государственная страховка. Почему так получается?

— Государственная страховка рассчитана на минимальный перечень услуг, которые можно финансировать в рамках того финансирования, которое есть. По-настоящему ведь мы работали и в другой системе, когда не было этого ОМС. Когда был бюджет учреждения, и это учреждение планировало все виды помощи, в том числе специализированной, и никакой не было потери содержания и колоссального количества лишних людей, которые занимаются только подсчетом денег. Вообще нужно эту систему ОМС убрать, с моей точки зрения. Это совершенно ненужный посредник. Здесь выгода будет в том, что не нужно делать промежуточное звено и содержать колоссальный штат страховщиков и платить им государственные деньги, которые они получают и сами определяют стоимость своих услуг. Нужно вернуться к бюджетно-сметному финансированию. Ничего умнее пока никто не придумал. А то бюрократия возросла многократно. Мы подписываем такие тома финансовой отчетности — «Три мушкетера» отдыхают. Эффективность ОМС невысокая. Она не удовлетворяет потребности полностью учреждения. При этом страховые компании, работающие в системе ОМС, экономически мотивированы не платить истинную стоимость услуг, по понятным причинам. В итоге государственные учреждения являются заложниками страховых компаний. Вся эта модель, конечно, нуждается в реформировании.

— У нас медицина находится в состоянии реформирования последние 20 лет, и все еще не понятно, куда вся эта реформа движется.

— Реальная реформа всегда проводится профессионалами. А у нас реформы проводят чиновники. Поэтому есть определенный объем непонимания, недосказанности. В данной ситуации движения вперед не будет, если ставить телегу впереди лошади. Обсуждение существующих проблем по организации медицинской помощи населению должно происходить в кругу профессионалов, которые каждый день с этим работают, они знают все болевые точки этого вопроса. Пока это все декларативно спускается сверху, я не думаю, что можно ожидать каких-то открытий на этом поприще.

— Если заходит речь об онкологии, все эффективные лекарства непременно импортные. Наших как будто и вовсе нет.

— Да, они все импортные. Хотя когда-то, скажем, первые химиотерапевтические направления — антиметаболиты — здорово разрабатывались в Советском Союзе. Но потом это все было как-то забыто и заброшено. А сегодня технологический уровень таков, что догнать Запад и создать на коленке свое лекарство невозможно. Разрыв в развитии технологий — примерно 40-45 лет. Фармацевтическую отрасль в России нужно создавать, и вы видите, что руководство страны пытается это сделать, целая концепция разрабатывается. Но нужно понять одно, самое главное: сами мы это создать не можем. У нас нет никаких оснований для того, чтобы считать, что мы в этом смысле успешны. Мы можем создавать условия, при которых передовые концерны будут сами строить свои заводы на территории РФ, и при совместном использовании через 10-15 лет они перейдут в собственность РФ. Только такой путь. Этот путь прошли Китай, Сингапур, Индия. Мы можем участвовать в этом процессе землей, рынком, рабочей силой, налогами, всевозможными льготами. Это путь, который будет привлекателен для иностранного бизнеса, для того, чтобы открывать строительство своих компаний здесь. Они потом должны перейти через 10-15 лет совместного использования на рынке в собственность государства.

— Ведь у нас есть новосибирский Академгородок, есть другие признанные научные центры, где производят различные и инновационные лекарства в том числе. Почему они не так успешны на рынке, как, допустим, лекарства Merck, Sanofi, Pfizer и т. д.?

— А какие там инновационные лекарства производят? Я не знаю такие инновационные лекарства, которые производят у нас. Для того чтобы современные лекарства произвести и вывести на рынок, нужно 20-25 лет, и это в передовых странах. Сегодня любая фармацевтическая компания — это не просто компания, которая делает препараты и продает их на рынке. Это компания, которая содержит громадный штат научных работников, вкладывает деньги в научные разработки, в поиск новых препаратов. Это надо понять и прочувствовать. Где у нас такие компании, которые вкладывают свои деньги в научные разработки, в науку для того, чтобы осуществлять поиск лекарств? У нас появляются бизнесмены, которые бодро и весело покупают за государственные деньги фармацевтический завод и лепят дженерики. Первая задача у них — бизнес. А здесь задача совершенно другая. Здесь государева задача. Создание этой промышленности, научно обоснованной, со всем комплексом необходимых мероприятий, которые позволят потом раскатывать эту тему дальше. Почему эти компании лидеры? Я был на заводе под Нью-Йорком, где работают в одной лаборатории человек 400 выходцев из Советского Союза, передовые биологи, генетики, которые проводят цикл молекулярно-биологических исследований, имеют блестящую технологическую базу, которую они не имели здесь. Молодежь уезжает туда не за деньгами, не за сосисками и колбасой. Это люди, которые хотят реализовать себя в этой жизни, свое образование, свою страсть к науке, любовь к профессии и т. д. Вот что нужно делать.

— Из готовящихся новаций, которые ожидают медицину в ближайшее время, есть законопроект об основах охраны здоровья граждан. И там, в частности, предполагается запретить нынешнюю практику визитов представителей фармкомпаний в медицинские учреждения. То есть резко ограничить возможность продвижения различных препаратов представителями фармацевтических компаний. Начиная с того, что нельзя будет этим представителям приходить в приемные часы в медицинские учреждения, нельзя будет, чтобы врач один на один оставался с этим представителем и т. п. Что вы об этом знаете?

— Я слышал об этом. На самом деле кто сегодня работает с фармкомпаниями? Передовые клиники, которые продвигают те или иные новые препараты не с точки зрения продвижения на рынок, а с точки зрения клинической апробации. Целый ряд центров работают с фармацевтическими компаниями, и компании финансируют эти исследования. В целом, это практика мировая. Более того, фармкомпании поддерживают наших ученых в поездках на симпозиумы, на конгрессы. У нас [в бюджете Минздрава] не зафиксированы средства на посещения таких съездов и конгрессов. И, в общем-то, работа фармкомпаний является прогрессивной, она вывозит нашу молодежь по 20-30 человек в Европу, люди изучают язык, общаются друг с другом, становятся современными людьми, не замкнутыми, говорящими на уровне «твоя-моя», а в совершенстве знающими язык, читающими иностранную литературу и на одном языке разговаривающими со своими коллегами. Я ничего плохого здесь не вижу, честно говоря. А эти чиновничьи запреты… для этого есть компетентные органы, которые должны следить за нарушениями финансовой деятельности или коррупционной составляющей. За последние 15 лет зарубежные фармацевтические компании принесли большую пользу России. Более того, целый ряд фармкомпаний создали общественные движения за собственные средства, например, «Равные права на жизнь», и за свои средства снабжают регионы дорогими лекарствами, оснащают онкологические учреждения, проводят образовательную часть, оплачивают стажировку врачей из регионов. Назовите мне такую организацию в подчинении Минздрава или Академии медицинских наук, которые этим занимаются! Никто не имеет на это средств просто-напросто. Поэтому все эти законопроекты, конечно, привлекательны с точки зрения жестких установок правильности поведения граждан нашей страны, но они не имеют под собой никакой жизненной силы.

— А как все-таки быть с доплатами врачам из кармана пациента? Бывает, «скорая помощь» приезжает к больному, и врачи говорят ему: плати 5000 рублей, или мы уедем. Как это с клятвой Гиппократа соотносится, интересно?

— Запросто такое может быть, и я даже не буду на эту тему спорить. Подобные вещи сплошь и рядом во всех учреждениях нашей страны, везде и всюду. Причина одна — нищета. Вот я знаю по Онкологическому центру, где мы стараемся полностью обеспечить весь процесс лечения и содержания больных, в целом ряде случаев возникают ситуации, когда при сложных видах лечения, индивидуальных подходах к лечению, когда человек не реагирует на стандартные методы лечения, мы информируем родственников о необходимости приобретения того или иного препарата. Но это жизнь, никуда от этого не денешься, это не от роскоши происходит. А в целом поборы в медицине — это не секрет. Да и не только в медицине. Это национальная тема, которая в той или иной степени обсуждается. Но надо понимать, что есть определенные традиции, заложенные в российской медицине. Еще с земских врачей, которых люди нанимали и содержали, это пошло. Есть такая история: Семашко спросили, отчего такие маленькие зарплаты у врачей, а он ответил, что хорошего врача народ прокормит. Это имеет некую жизненную силу и сегодня, потому что и мне приходилось поощрять отдельных докторов, которые лечили моих родных, — я хотел, чтобы они лечили, просил их. Такой атавизм у нас сохранился. Это, конечно, неприятно обсуждать, но я знаю то же самое и в Европе, и в Америке, где очень элитные профессора получают гонорары, когда их просят заняться каким-то пациентом, оперировать особенно. Это считается некой нормой, не афишируется, правда, там это на другом уровне, есть определенные договоренности, обязательства, не более того.

— А чтобы попасть к вам на операцию, что нужно сделать?

— К стыду своему должен признаться: когда я был руководителем клиники хирургической, завотделом, то больные ходили, просили меня оперировать, родственники приходили и приносили потом в благодарность подарки в разных видах. Но когда я стал директором центра, я больного вообще в глаза не вижу. Мне мои сотрудники говорят: «Михаил Иванович, вот есть тяжелый больной, ему 85 лет, у него два инфаркта и три инсульта, он не перенесет длительную операцию, поэтому нужно оперировать его вам. Когда вы будете?» — «В среду. В 8 начало операции». Я вижу пациента два раза в реанимации, потом когда его выписывают, и все. Я уже ушел за пределы общения на таком уровне. А молодая генерация, конечно… и я их даже не осуждаю, потому что им нужно кормить своих детей. И если мы так боремся с этим делом, то надо коренным образом изменить систему оплаты медицинских работников.
Мне кажется, достижения у нас появятся только тогда, когда мы перестанем врать. Надо перестать врать. Научиться чиновникам не врать руководителям страны, говорить правду.

— У одного моего знакомого француза диагностировали рак, он живет в небольшом городке на севере Франции, ближайший онкоцентр — в 100 км езды. Ему нужно каждый день или через день получать химиотерапию и радиотерапию. Так вот государство на все время лечения оплачивает ему поездки на такси туда и обратно, не говоря уже о самом лечении. В США человек, заболев раком, все, что нужно, тоже получает по государственной страховке. У нас такое когда-нибудь будет?

— Наверное, будет. Я вообще оптимист. Общество должно созреть для решения этих социальных проблем. Нужно, видимо, переболеть некоторыми болезнями роста — и, думаю, что все это будет у нас в обязательном порядке. Сервис в России всегда был плохой, исторически так сложилось. Мы в этом плане отстаем больше, чем в технологиях.

— А частный бизнес как-то может в этом помочь? Или только на уровне благотворительности?

— Я не верю в частный бизнес. Потому что здесь речь идет о системе здравоохранения страны. А здравоохранение страны — это в первую очередь национальная безопасность. Учитывая сверхсмертность в стране, — свыше 1 млн человек ежегодно, — о каком частном бизнесе в медицине можно сейчас говорить? Он участвует только в том, что приносит ему прибыль. То есть может разве что создавать некие элитные клиники для элитных граждан. А защищать граждан от всякой напасти, в том числе и от различных заболеваний, обязано государство.

— У нас такое государство, что от него самого порой защищаться приходится.

— На то и государство, чтобы население не дремало. Но я не вижу реальной перспективы участия частного бизнеса в развитии здравоохранения страны. Это должна быть государственная программа развития здравоохранения. Она в том или ином виде сейчас представляется эпизодически. Мы дискутируем не потому, что это не надо делать или это делается неправильно. Мы дискутируем на тему того, как эффективней сделать эту модель государственного участия в здравоохранении. Не растягивать это до 2020 года, а решить эту проблему в ближайшие 3-4 года. Это реально, за 3-4 года можно очень многое создать.

— Так вы предлагаете ОМС отменить, вернуться к старой системе?

— Да, я предлагаю отменить. Это совершенно надуманная модель, она абсолютно ничего не дает, кроме геморроя.

— Но поскольку там большие деньги, то вас и не поддерживают?

— Естественно. Там деньги такие, что не то, чтобы не поддерживают, а жизнь человека ничего не стоит.

— А что же делать?

— Это решение должно быть в рамках политической воли. Это один из вариантов развития. Во всем нужны политическая воля и профессиональная направленность действий.
Великобритания вообще отказалась от страховой медицины. Или возьмите Норвегию, например. Это полностью государственная модель медицины, это образец, где граждане страхуются полностью государством, и медикаментозное оснащение, без страховых компаний. Страховые компании везде работают только в рамках дополнительных медицинских услуг, то есть добровольного медицинского страхования. Это отдельная ниша, закрывающая проблемы сервисного обеспечения и культуры обслуживания богатых граждан страны. А у нас система ОМС в таком закамуфлированном виде была проведена через Думу, что никто даже не понял, что это такое. Пока она удовлетворяет тех, кто руководит здравоохранением. Если бы я руководил здравоохранением, я бы немедленно отменил все сразу же, с ходу.

Ведомости-Пятница

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »