Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Издание рассказывает о контроле страховщиков за качеством лечения граждан, обладающих полисами медицинского страхования.

Город, Санкт-Петербург, 30 августа 2004 г.

Кто знает то, что доктор прописал

995 просмотров

Как страхующие контролируют лечащих. И что из этого выходит

Контролировать качество лечения владеющих медицинскими полисами граждан должны страховые компании. Мы решили разобраться, как этот контроль осуществляется на практике.

Болеть в России -- дело хлопотное и нервное. Если, конечно, вы болеете бесплатно, а не за деньги. Клиента "с деньгами" любит каждый работник сферы услуг. Врачи не исключение. Пациента с полисом добровольного медицинского страхования они не просто любят -- они его уважают. И к системе добровольного страхования относятся исключительно положительно.

-- Сегодня в медицине много современных дорогостоящих технологий и методик, которые в системе обязательного медицинского страхования применяться не могут, так как у нашего государства нет денег на их финансирование, -- говорит главный врач Александровской больницы Юрий Павлов. -- А по ДМС эти методики применяются. Именно для того, чтобы человек мог пользоваться всеми современными достижениями медицины, чтобы он мог находиться в комфортных условиях и получать массу других услуг, и существует ДМС. Еe существование абсолютно оправдано, удовлетворяет потребности той части населения, которая предъявляет достаточно высокие требования к медицине. Это позволяет больницам развивать современные медицинские технологии, быть в курсе всех последних достижений медицины, осваивать что-то новое, заниматься научными исследованиями, оказывать помощь на самом современном уровне. ДМС выгодно и для больных, и для медиков, которым оно позволяет получать нормальную зарплату и выживать в условиях, когда бюджетное финансирование отвратительное.

Лечение по системе ДМС жестко контролируется страховыми компаниями. Руководители медицинских учреждений, понимая, что страховые компании приводят к ним клиентов, вынуждены сотрудничать с экспертами компаний. Известно немало случаев, когда по результатам страховой экспертизы врачей отправляли на курсы повышения квалификации, а некоторых даже увольняли.

Теоретически система обязательного медицинского страхования обладает такими же возможностями влияния на медицинские учреждения. Но на деле -- они гораздо более скромны.

Существующая у нас система ОМС основана на государственном контроле за денежными потоками, направляемыми в систему здравоохранения. В этой системе бюджетные деньги поступают в фонды обязательного медицинского страхования, которые затем перераспределяют их между страховыми компаниями, занимающимися ОМС. А страховщики, в свою очередь, заключают договоры с медицинскими учреждениями и оплачивают бесплатные для застрахованных медицинские услуги. Компании "пропускают" через себя средства из территориальных фондов ОМС, оставляя себе примерно 0,5% с оборота на ведение дел. Порой в таких компаниях работают всего несколько человек, а сами компании играют роль "выплатных центров".

Впрочем, по действующему Закону "О медицинском страховании граждан в РФ" компании, занимающиеся ОМС, должны не просто оплачивать счета, но и контролировать объем и качество услуг, отстаивая интересы владельцев полисов. В реальности же большинство небольших компаний, созданных специально под ОМС, держат в штате всего несколько сотрудников (разумеется, не врачей-экспертов). Они, как правило, не занимаются ни анализом страховых случаев, ни расчетом средств, необходимых для лечения. И поэтому, говорят некоторые специалисты в этой области, не каждая из них может доказать, что оплачивает реально оказанную медицинскую услугу, а не находится в сговоре с администрацией медучреждений.

Кстати, глава Федеральной службы страхового надзора (ФССН) Илья Ломакин-Румянцев признает: "Большинство компаний, занимающихся ОМС, не выполняет свои прямые функции". Поэтому, по его мнению, число компаний, занимающихся ОМС, должно быть значительно сокращено. В Петербурге в результате последнего тендера как раз и сделан первый шаг к этому.

Заниматься ОМС гораздо лучше получается у тех фирм, которые одновременно работают и с полисами ДМС. В таких компаниях всегда есть квалифицированные эксперты, которые задействованы в обеих системах -- и обязательного страхования, и добровольного.

"У страховых компаний, с одной стороны, задачи очень простые, а с другой -- очень сложные, -- говорит генеральный директор компании "АСК-Петербург" Лев Панеях. -- А именно защита прав застрахованных: чтобы не было поборов в медицинских учреждениях и чтобы помощь оказывалась вовремя. И еще от них требуется разумное управление деньгами, то есть налаживание экспертизы, отслеживание претензий, ведение баз данных -- чтобы не платить за чужих клиентов.

Без участия страховых компаний бюджет платил больницам просто по количеству коек. Заняты они или нет, два дня лечится человек или две недели -- бюджетные деньги шли. А страховая компания оплачивает больницам счета за выполненную работу и имеет право, и даже обязана, не оплачивать их, если человек, скажем, лежал в больнице, а ему несколько дней ничего не делали. Тогда мы отказываемся эти дни оплачивать, и со следующего платежа эта сумма снимается. Также страховая компания проверяет тарифы, по которым выставлены счета, на предмет их соответствия городскому тарифному соглашению".

Приходящий в страховую компанию счет из больницы, в котором указано, сколько дней пациент находился на лечении и какие за это время ему были сделаны процедуры, должен быть оплачен страховщиками в течение установленного нормативами срока. Потом с этим счетом начинается работа -- по закону минимум 5% историй болезни должны просматриваться специалистами компании, в оплате 10% сумм эксперты имеют право мотивированно отказать.

-- Как правило, компании проверяют истории болезни не случайным образом, -- рассказывает Лев Панеях. -- Они уже знают, что нужно смотреть. Например, человек 3 дня пролежал в больнице -- а ему не сделали ничего. У нас проверяемая цифра больше средней -- 7%.

Впрочем, нужно признать, врачи тоже научились грамотно оформлять бумаги, и "пустого" лечебного дня в истории болезни уже найти невозможно.

-- Мы отказываем в оплате по 15% счетов, -- говорит генеральный директор СК "Вирилис +" Сергей Кузнецов. -- Правда, из них только в 1,5% случаев отказы происходят по медицинским причинам, остальные -- так называемые технические: чаще всего это отказы платить за тех, кто не является клиентом нашей компании и просто запутался в своих полисах.

Нетрудно заметить, что страховщики прежде всего говорят о контроле за лечением с точки зрения экономии денег: они не лечат -- мы не платим. Конечно, такой контроль лучше, чем вовсе никакого, но как же с качеством лечения?

-- Контроль качества тоже ведется по истории болезни, а еще на основе жалоб самих застрахованных. Жалобы -- это вообще наш хлеб, -- объясняет Лев Панеях. -- Хотя они часто бывают необоснованными. Например, кто-то требует услуг, которые не входят в программу ОМС.

С жалобами на качество услуг по программе ОМС (понятно, что жаловаться можно не только на больницы, но и на поликлиники) в страховые компании гораздо чаще и организованнее обращаются застрахованные по производственному принципу. Застрахованные по территориальному принципу (чаще всего пенсионеры) обращаются в страховые компании гораздо реже. Возможно, невнимательно читают страховой полис, где этот номер обязательно указан.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »