Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Курган и курганцы, 10 декабря 2011 г.

«Кошелек» системы здравоохранения

О деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области мы беседуем с его директором Сергеем Сахатским

1193 просмотра

- В 2011 году начал действовать новый федеральный закон Российской Федерации о системе обязательного медицинского страхования. В чем суть изменений?

- Новый закон, максимально учитывающий интересы россиян, предусматривает закрепление страховых принципов финансирования медицинской помощи, а также расширяет права пациентов по выбору врача и лечебного учреждения. Основная же задача — улучшение доступности и качества медицинской помощи населению на территории Российской Федерации, — рассказывает директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области Сергей Сахатский. — Фонд обязательного медицинского страхования у большинства граждан ассоциируется только с выдачей и обменом полисов. Но наши функции гораздо шире.

Например, целый большой отдел — организации обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных — занимается защитой прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан. В этом году мы рассмотрели более 28 000 обращений и жалоб. Это достаточно большая цифра, хотя показатель обращаемости граждан в территориальный фонд ОМС и СМО (СМО — страховые медицинские организации — ред.) ниже среднего показателя по Российской Федерации: в 2010 году в Зауралье он составил 2300 на 100 тыс. населения, а по РФ — 2400.

- По какому поводу чаще всего к вам обращаются, Сергей Иннокентьевич?

- Поводы для обращений самые разные. Основную массу составляют консультации по вопросам обязательного медицинского страхования, организации работы медицинских организаций. Но граждане обращаются к нам и с жалобами. Их доля в этом году невелика — 0,3% от всех обращений. Однако причины жалоб могут быть весьма серьёзными, требующими участия страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС в защите законных прав и интересов граждан в системе ОМС.

Наиболее часто пациенты жалуются на неправомерное взимание платы за медицинские услуги, отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС в учреждениях здравоохранения как на территории Курганской области, так и по Российской Федерации, на качество оказания медицинской помощи, на грубость персонала медицинских организаций. То есть гражданин вправе обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по любому вопросу, касающемуся обязательного медицинского страхования и предоставления ему бесплатной медицинской помощи.

Несмотря на то, что количество жалоб в последнее время имеет тенденцию к снижению, по-прежнему, к сожалению, около 40% всех жалоб признаются обоснованными.

Все обоснованные жалобы граждан в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации на территории Курганской области с 2006 года по настоящее время разрешены на досудебном этапе. Мы вообще стараемся все конфликты урегулировать в досудебном порядке.

Изначально территориальный фонд обязательного медицинского страхования на стороне пациента, потому что понимаем: люди наши настолько терпеливы, что их надо сильно «довести», чтобы они пошли жаловаться. Хотя у врачей в теперешних условиях дефицита кадров, денежных средств труд очень нелегкий. Обоснованные жалобы граждан на взимание денежных средств при оказании им медицинской помощи по программе ОМС разрешаются с материальным возмещением.

В этом году такие случаи составили 10,3% от общего числа обоснованных жалоб. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации проводят также оценку действий медицинских работников; при необходимости осуществляют экспертизу качества медицинской помощи, и в большинстве случаев предмет спора разрешается в пользу пациента путем урегулирования конфликтной ситуации либо применения финансовых санкций к медицинской организации. Если такая форма защиты не принесла положительного результата, тогда в целях возмещения материального и морального вреда граждане обращаются в судебные органы. При этом страховые медицинские организации оказывают гражданам необходимую медико-консультативную и юридическую помощь, представляют интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Самый большой блок деятельности ТФ ОМС — экономический. Мы работаем с каждой медицинской организацией, входящей в систему обязательного медицинского страхования, со страховыми медицинскими организациями, через которые производятся расчеты.

Помимо того, что мы распределяем средства между медицинскими организациями, также осуществляем контроль за тем, чтобы они шли именно на те нужды, которые прописаны в законодательстве. Это: заработная плата, начисления на заработную плату, лекарственные средства и медикаменты, перевязочный материал, продукты питания, мягкий инвентарь. То есть все то, что предусмотрено Программой госгарантий оказания медицинской помощи населению Курганской области.

- А как у нас обеспечена Программа госгарантий?

- Программа на следующий год еще верстается. Но закон о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области в первом чтении областной Думой уже принят. Сумма заложена значительная — 4,3 млрд. рублей. Эти средства планируется направить на: модернизацию системы здравоохранения — 1,3 млрд. рублей, реализацию территориальной программы ОМС — 2,9 млрд. рублей и 0,1 млрд. рублей — на реализацию национального проекта «Здоровье».

В 2011 году стоимость финансирования программы ОМС на одного жителя Курганской области составила чуть более 3 тыс. рублей в год.

Действительно, это не та сумма, на которую медицинское учреждение может оказать помощь застрахованному без дополнительной бюджетной подпитки. Новый законопроект предусматривает меры для того, чтобы изменить ситуацию. Помимо увеличения отчислений работодателей планируется переход от двухканального финансирования медицинских учреждений, когда часть средств идет через ОМС, а часть через бюджет, к одноканальному, когда все деньги пойдут в рамках тарифа ОМС.

Кроме того, по новому закону на 2 % повышается размер страховых взносов по ОМС. Это очень большие деньги в нашем понимании. На первом этапе средства пойдут на модернизацию здравоохранения, что утверждено законом, — 460 млрд рублей. Правительство Российской Федерации предложило каждому субъекту определить проблемные точки в здравоохранении, показать их, и тогда будут предоставлены средства для их решения. Таким образом, была учтена специфика субъекта.

На что пойдут дополнительные деньги? В течение двух лет они будут использоваться для модернизации системы медицинских организаций, в том числе для закупок оборудования. Будет введена электронная медицинская карта пациента — появится возможность обмениваться данными между медучреждениями, проводить консультации. Будут совершенствоваться стандарты оказания медицинской помощи. Регионам будут предоставлены дополнительные средства на привлечение молодых медицинских кадров. Но с 2013 года эти средства вольются в кассу ОМС.
Кроме того, с 2012 года будет установлен единый для всей страны тариф ОМС на неработающее население; сейчас деньги за него в территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляют региональные власти, а это — кто сколько может.
За человеком в медицинское учреждение придут полновесные деньги, и, значит, оно будет заинтересовано в том, чтобы именно сюда пришли пациенты.

- Сергей Иннокентьевич, сейчас нередко можно слышать такие разговоры: в соответствии с новыми стандартами оказания медицинской помощи установлена норма приема пациентов врачом в смену. И потом он никого не примет, хотя в очереди у дверей сидят люди. А все потому, что прием «сверхнормативных» пациентов территориальный фонд обязательного медицинского страхования не оплачивает... Насколько это соответствует действительности?

- Здесь все свалено в одну кучу, как говорится. Стандарт оказания медицинской помощи — это комплекс мероприятий, процедур, который должен получить пациент в лечебном учреждении в соответствии с диагнозом. И фонд ОМС оплачивает каждое, без каких-либо ограничений, посещение пациента, которого осмотрел врач и назначил лечение.

Оплата в стационарах идет по законченному случаю. Это значит, что человек в соответствии со стандартами получил лечение и был либо выписан с очевидным улучшением состояния здоровья, либо направлен в другое лечебное учреждение, если здесь не было возможности оказать ему квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с диагнозом и необходимо продолжение лечения.

Если человека выписали из стационара больным и он считает, что его лечили неправильно, он вправе обратиться к нам, в департамент здравоохранения, в прокуратуру. Но ведь можно и год больного продержать в стационаре и не добиться результата, потому что это вызвано особенностями его болезни, а может быть, лечение было назначено неправильно. Поэтому у нас есть целый штат врачей-экспертов, которые проведут экспертизу качества медицинской помощи и дадут квалифицированное заключение о проведённом обследовании и лечении пациента, дадут рекомендации по его дальнейшему наблюдению.

Врачами-экспертами проводятся и регулярные плановые проверки всех медицинских организаций по соблюдению преемственности и качества обследования и лечения пациентов. Если эксперты находят какие-то нарушения, мы предъявляем к медицинским организациям финансовые санкции. Таким образом, мы защищаем права пациентов не только тогда, когда они обращаются с жалобой, но и в процессе их лечения.

Кроме того, каждую медицинскую организацию раз в два года проверяем комплексно: сколько было больных, чем лечили и кормили, по каким ценам закупали продукты и т. п.

- Кроме того, и сами врачи должны отчитываться, что, согласитесь, отвлекает от основного дела и порой вызывает обоснованное раздражение...

- Деньги, тем более бюджетные, счет любят. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это своеобразный денежный кошелек системы здравоохранения. Государством нам поручено финансировать лечебные учреждения и контролировать расходование средств.

Думаю, сейчас с отчетностью стало попроще, потому что внедряются компьютеры, электронные услуги. По программе модернизации в 2011 году почти 62 млн рублей будет выделено на информатизацию учреждений здравоохранения. Это должно облегчить и работу докторов, дать им возможность больше заниматься больным, сократить очереди, то есть создать больше комфорта для пациентов.

- Сергей Иннокентьевич, новый закон об обязательном медицинском страховании, который вступил в силу с 1 января 2011 года, предусматривает замену медицинского полиса ОМС на новый. И многие бросились в пункты выдачи полисов, чтобы не опоздать...

Никакого ажиотажа по этому поводу быть не должно. Полисы единого образца начали вводиться в обращение с 1 мая текущего года. Замена старых полисов на новые будет производиться до 1 января 2014 года. Полис единого образца не нужно будет менять при смене страховой компании, места жительства, работы или статуса. Также он значительно сократит очередность в регистратурах медицинских организаций.

Обращаю внимание, что полисы, выданные до 1 мая 2011 года, даже те, срок действия которых истек 31 декабря 2010 года или 1 января 2011 года, являются действительными. Медицинские организации не имеют права отказывать в медицинской помощи гражданам с такими полисами. Поменять полис нужно будет только в случае изменения фамилии либо если он пришел в негодность.

И, конечно, в случае рождения ребенка родители должны обеспечить его полисом ОМС.

Медицинский полис единого образца позволит получать медицинскую помощь вне зависимости от места проживания. В настоящее время создается единая база застрахованных лиц в РФ. Новый закон содержит жесткую норму о том, что все денежные расчеты за помощь, оказанную иногородним гражданам, должны осуществляться в течение 25 дней.

В любом лечебном учреждении, которое работает в рамках программы обязательного медицинского страхования, должна быть оказана бесплатная медицинская помощь при предъявлении полиса, а экстренная — и без полиса. Если вам отказывают в медицинской помощи, вы вправе обратиться к главному врачу, в страховые организации, в территориальный фонд ОМС — все телефоны обязательно должны быть на стенде в каждом лечебном учреждении.

Вера МУСИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Курганской области 21 Персоны: Сахатский Сергей Иннокентьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »