Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

РИА Дагестан, 13 марта 2012 г.

ОМС: «Если хочешь быть здоров...»

1037 просмотров

Страховая медицина, страховой медицинский полис... Что они принесли в нашу жизнь? На вопросы нашего корреспондента отвечает директор филиала ЗАО «МАКС-М» Амир МАГОМЕДОВ.

- С января прошлого года система обязательного медицинского страхования (ОМС) живет по новым правилам. Что изменилось? Что получается, а что не очень?

- Пока рано подводить итоги. Важно, что закон все-таки начал работать. Введен единый полис ОМС. По нашей компании с начала прошлого года более 77 тысяч человек обеспечены едиными полисами нового образца. Во всех городах и районах организована выдача, обмен страховых полисов. Одной из новаций закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» является модернизация здравоохранения, которая успешно реализуется в республике.

- Чем же медицинский полис единого образца отличен от прежнего?

- Он одинаков для всех и действует по всей территории России. До 2015 года его должны получить все граждане страны. Каждый имеет право выбрать страховую компанию, а если захочет в следующем году - другую, но полис меняться не будет. Срок замены старого на новый растянут до 2014 года. Пока все могут пользоваться теми полисами, что имеются у них на руках. Но для некоторой категории граждан проводится первоочередная выдача новых полисов. К примеру, новорожденным и тем, кто сменил имя и фамилию, а также приезжим из других регионов, если в нашей республике нет их страховых организаций. А остальные могут и не торопиться, так как все равно будут вводиться электронные универсальные карты, в памяти которых хранится вся медицинская документация. А если все-таки вы хотите поменять свой полис именно сейчас, то вам сначала выдадут временное свидетельство, и в течение 45 календарных дней заменят его на новый. Но есть одна проблема...

- Какая?

- Хотя страховой полис гарантирует выполнение обязательств со стороны любого территориального ФОМСа, однако в некоторых регионах страны наших людей могут принимать не с охотой, ссылаясь на то, что подушевой норматив в нашей республике в разы ниже, чем у них. К сожалению, так оно и есть: в среднем по России этот норматив на одного неработающего составляет от 2,5 тысяч до 4 тысяч рублей, а у нас - всего лишь 940 рублей. По новому Федеральному закону об обязательном медицинском страховании в течение ближайших двух-трех лет произойдет выравнивание финансирования территорий.

- А как эти страховые платежи происходят?

- Сейчас в территориальный ФОМС поступают платежи от организаций на работающих в них граждан, а из республиканского бюджета - на неработающих граждан. Остальные средства - в виде субвенций от Федерального ФОМСа. Хочу особо подчеркнуть, что в дальнейшем все платежи будут поступать в Федеральный ФОМС, а оттуда - во все регионы. Не будет также разделения финансирования через Минздрав и ФОМС, так как все потоки будут идти через систему страхования. В 2012 году предполагается подушевой норматив на одного неработающего в размере 1434 руб., а к 2015 году - 3428 руб.

- Чем объяснить, что многие частные клиники не присоединились к обязательному медицинскому страхованию?

- Для частных медицинских организаций работа в системе ОМС - это палка о двух концах. С одной стороны, это увеличение количества клиентов, с другой - это достаточно низкие тарифы, особенно в нашей дотационной республике. И не все статьи затрат покрываются тарифом. Часть затрачиваемых средств оплачивается через бюджет. С переходом к одноканальному финансированию все больше статей будут покрываться тарифом. Думаю, частникам станет выгодно работать в системе ОМС. Ведь при одноканальном финансировании в тарифы ОМС будут укладываться почти все статьи расходов, кроме покупки дорогостоящего оборудования стоимостью более 100 тысяч рублей, его амортизации, расходов на строительство, но статьи на ремонт зданий в тариф будут включаться. И высокотехнологичная помощь тоже - с 2015 года. Сейчас она финансируется бюджетом.

- Как-то было сказано, что страховая компания является «адвокатом застрахованного», выполняется ли эта функция?

- Думаю, у нас есть достаточно полномочий, и мы справляемся с этой задачей. Работает новый порядок проведения экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Территориальный фонд ОМС в республике ведет единую политику, его возглавляет депутат Народного Собрания РД Магомед Сулейманов. Еженедельно мы отчитываемся о своей работе на совещании у директора, в том числе и по этой сфере. Каждый случай обращения застрахованного в отдел защиты его прав становится предметом внимательного рассмотрения и реагирования.

- В каком случае застрахованный может обратиться к вам?

- В любой медицинской организации, будь то поликлиника, больница или врачебная амбулатория, есть информационный стенд нашей компании, где прописаны права и порядок обращения при претензиях на качество медицинской помощи. Одним из действенных инструментов такой работы является круглосуточная консультационно-диспетчерская служба или, проще говоря, «горячая линия». По федеральному бесплатному каналу (8-800-333-06-03), любой гражданин республики может, обозначив свою проблему, оставить координаты для обратной связи. Его звонок фиксируется, по нему принимаются меры, результаты доводятся до заявителя. Во всех районах и городах открыты наши территориальные отделы, которые на месте могут разрешить возникшие проблемы по оказанию медицинской помощи. Хотя дело это затратное, но для удобства дагестанцев компания идет на эти расходы.

- Выходит, больные могут проконтролировать качество работы медперсонала?

- Да. Мы заключаем договоры с лечебными учреждениями, у них на видном месте висят стенды с перечнем услуг, бесплатно предоставляемых больным и номера телефонов «горячей линии». Если больного что-то не устраивает, или он хочет получить новую информацию, то может позвонить к нам и получить конкретный ответ. В случае обоснованной жалобы, выявленного экспертизой нарушения на медицинское учреждение налагается штраф, который удерживается при причислении ему денежных средств. Пусть наши застрахованные знают: мы на их стороне. Бывает, в день поступает до ста звонков. На некоторые вопросы отвечают наши специалисты по телефону, письменные заявления фиксируются. Организуем и выезды на места, встречи с руководством медучреждений, проводим благотворительные акции.

- А могут ли, если полис просрочен, отказать в медицинской помощи?

- Не могут. В этом случае следует обратиться к руководству медицинской организации или в страховую медицинскую организацию, телефоны которых есть и на полисе и на информационных стендах медицинских учреждений. Чтобы исключить такие отказы, в них размещена информация о действии страховых медицинских полисов с истекшим сроком действия до 1 января 2014 года без дополнительной отметки на полисе.

- А есть ли у застрахованных обязанности?

- Безусловно. Они обязаны предъявлять страховой медицинский полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев экстренной помощи. При выборе страховой компании следует подать в нее заявление. Обязаны они также уведомить страховую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня возникновения изменений. И еще. Гражданин должен определиться с выбором страховой медицинской помощи по новому месту жительства в течение одного месяца, если там нет организации, в которой он ранее был застрахован.

В материале упоминаются: Компании, организации: МАКС-М 338 РФОМС «Дагестан» 27 [ТФОМС Республики Дагестан 38] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3245 Персоны: Магомедов Амир Сулейманов Магомед Валибагандович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »