Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Комсомольская правда-Тюмень, 5 мая 2012 г.

Насколько доступна медпомощь с полисом ОМС?

3497 просмотров

Участники круглого стола: Наталия Путина, заместитель директора по медицинскому страхованию ТФОМС Тюменской области; Наталья Кремлева, директор Тюменского филиала ОАО «Страховая медицинская компания «Югория-Мед»; Людмила Фролова, директор Тюменского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»; Дмитрий Боков, директор филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Тюмени

Любой гражданин раз в год вправе выбрать свою компанию

- Рынок ОМС в Тюмени представлен несколькими страховыми компаниями. Есть ли кардинальные отличия в предоставляемых услугах? Льготные категории - несовершеннолетние, пенсионеры, безработные - имеют ли право выбирать свою компанию?

Наталия Путина:

- В настоящее время на территории Тюменской области работают четыре страховые медицинские организации: «СОГАЗ-Мед», «Югория-Мед», «Капитал Медицинское страхование» и «Сана». В соответствии с Федеральным законом от 29.10.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все граждане РФ имеют одинаковое право на получение полисов обязательного медицинского страхования, независимо от их социального статуса. В соответствии с законодательством каждый гражданин один раз в год, не позднее 1 ноября (в случае, если не переезжает в другой субъект Федерации) может выбрать страховую медицинскую организацию. Для того чтобы определиться с выбором страховой медицинской компании, необходимо ознакомиться с информацией, размещенной на официальном сайте ТФОМС Тюменской области - перечнем страховых медицинских организаций, работающих в сфере ОМС Тюменской области и их рейтингом.

При выборе страховой медицинской компании немаловажно удобство самой процедуры оформления полисов: территориальная доступность пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы, возможность выезда специалистов и прочее.Но все же самый важный критерий при выборе страховой медицинской организации - уровень организации работы по контролю объемов, сроков, условий и качества оказания медицинской помощи, защите прав застрахованных граждан. Действия страховых медицинских организаций координирует территориальный фонд. Хочу отметить, что той конкуренции между страховыми медицинскими организациями, которую ждали, за прошедший год на территории области не наблюдалось. Представленные в регионе страховые компании примерно одного уровня, и больших различий в работе мы не видим.

- Чем можете объяснить отсутствие конкуренции?

Наталия Путина:

- Дело в том, что финансовые средства системы ОМС - бюджетные деньги. И все правила определяют федеральные законы, постановления Правительства, приказы Минздравсоцразвития и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Система ОМС - это не бизнес, а социальная сфера и большая ответственность, как перед пациентами, так и перед медицинскими организациями.

Людмила Фролова:

- До принятия закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ граждане не имели возможности выбирать страховую компанию в системе обязательного медицинского страхования, в отличие от других видов страхования. Поэтому они, видимо, не спешат делать этот выбор и сейчас. Может, причина еще в том, что граждане не видят особого различия в том, в какой компании они застрахованы. Страховая компания не может расширить для застрахованных объем предоставляемой бесплатно медицинской помощи сверх утвержденной территориальной программы государственных гарантий.

Наталья Кремлева:

- Законодательством установлено, что страховые компании, работающие в сфере ОМС, иную деятельность, кроме как по ОМС, осуществлять не могут. Кроме того, для работы в сфере ОМС у компании должен быть определенный уставной капитал. Вследствие чего страховые компании с небольшим количеством застрахованных по ОМС просто не могут вступить в данный реестр.За нарушения с нашей стороны предусмотрены штрафные санкции. Работа по ОМС - это большая ответственность.

Как часто мы платим за бесплатные услуги?

- В прошлом году изменилось законодательство по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению. Стала ли медицинская помощь более удобной и доступной? В частности, может ли пациент выбрать поликлинику и лечащего врача не по месту жительства?

Людмила Фролова:

- Пациент по полису ОМС имеет право на выбор медицинской организации из перечня, утвержденного территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. С этим перечнем можно ознакомиться на сайте ТФОМС Тюменской области и на сайтах страховых компаний. Выбор медицинских организаций, оказывающих первичную помощь, пациентами может осуществляться не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства). Выбор врача (терапевта, педиатра, врача общей практики) гражданин может осуществить также не чаще одного раза в год, но с учетом согласия врача. Для этого нужно написать заявление на имя руководителя медицинской организации.

Что касается специализированной медицинской помощи, то она осуществляется по направлению лечащего врача, который должен проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, чтобы у пациента также был выбор.

- Насколько гарантирована бесплатная медицинская помощь? Не получается ли так, что граждане платят за бесплатные в рамках ОМС услуги?

Наталья Кремлева:

- За последние два года законодательство, регулирующее предоставление бесплатной медицинской помощи, претерпело значительные изменения. Право застрахованных граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, установленное базовой программой обязательного медицинского страхования, является единым на всей территории Российской Федерации. Постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2009 г. № 377-п «О территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области в 2010, 2011 и 2012 гг.» утверждены виды и условия оказания бесплатной медицинской помощи, а также порядок ее предоставления гражданам Тюменской области.

Набор медицинских услуг (лечебных и диагностических), лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которые должны предоставляться гражданину, страдающему тем или иным заболеванием, определяется стандартом медицинской помощи. В настоящее время такие стандарты разрабатываются и принимаются как на федеральном уровне, так и на региональном. В 2011 году в нашу компанию по вопросам правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь обратились за разъяснениями (то есть до момента оплаты) 916 граждан. Были приняты 43 письменных заявления по поводу оплаты медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, из них 70% признаны обоснованными. По каждой жалобе проведены экспертизы, гражданам было возвращено 135 тысяч рублей.

В основном в страховую компанию граждане обращаются с целью защиты прав по вопросам, связанным с взиманием денежных средств за диагностические исследования, курсы физиолечения и стоматологические услуги. Если пациенту предложили оплатить ту или иную услугу, он может задать вопрос как лечащему врачу, так и руководителю медицинской организации о том, каким образом ему можно получить данную медицинскую услугу бесплатно. Если он не удовлетворен этим ответом, то может всегда позвонить в свою страховую компанию, которая обязана оказать содействие пациенту и разобраться в данной ситуации.

Предоставление пациенту медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС, на платной основе возможно, если пациент хочет получить услуги анонимно, или по своему желанию услуги, не предусмотренные стандартом медицинской помощи по данному заболеванию. В этих случаях оплата допустима, но только при условии полной информированности пациента о возможности получения медицинских услуг бесплатно в доступной и понятной для него форме и наличии его информированного добровольного согласия, оформленного в письменном виде, где должна отражаться причина оплаты той или иной услуги.

Дмитрий Боков:

- Отсутствие информирования гражданина о возможности получения бесплатной медицинской помощи также является нарушением его прав. Кроме того, дополнительно при оказании медицинской помощи платно могут предоставляться не медицинские услуги: бытовые, сервисные, транспортные и иные. Наталья Кремлева: - Если медицинская услуга уже оплачена, но у гражданина остаются сомнения, ему нужно сохранить все платежные документы для оформления письменного заявления в страховую компанию, по которой будет проведена соответствующая экспертиза. Ограничений по сроку написания заявления нет.Наталия Путина:- Что касается взимания денежных средств, в 2010 году специалистами территориального фонда ОМС было зарегистрировано 146 обоснованных обращений граждан, в 2011 году - 81 обращение.

Мы видим тенденцию к уменьшению и связываем это с тем, что граждане стали более информированы в части своих прав в сфере охраны здоровья. Людмила Фролова:- Перечень видов и условий оказания бесплатной медицинской помощи представлен в Территориальной программе государственных гарантий и размещен на информационных стендах медицинских организаций. Вероятно, пациенты не обращают на это внимание. Все возможности ориентироваться в вопросах предоставления медицинских услуг по ОМС у застрахованных есть, но к нам обращаются постфактум - когда произошло взимание денежных средств или медицинская услуга предоставлена некачественно. В случае возникновения вопросов при оказании медицинской помощи гражданин может обратиться в свою страховую компанию на первоначальной стадии для разъяснения порядка предоставления медицинской услуги, и вопрос будет решен в более короткие сроки. На обратной стороне полиса есть все контактные телефоны страховой компании.

- Допустим, я простыла, пришла с полисом ОМС в поликлинику, меня должен бесплатно принять терапевт. Но будут ли бесплатными дополнительное обследование и, к примеру, уколы?

Наталия Путина:

- Обследование и лечение бесплатно для пациента назначается только по рекомендации лечащего врача. По инъекциям ситуация следующая. Если вы не относитесь к льготной категории граждан, в амбулаторных условиях лекарственные препараты и изделия медицинского назначения покупаете за счет личных средств, саму инъекцию вам делают бесплатно. Если вас госпитализируют в дневной или круглосуточный стационар, то все лекарственные препараты и расходные материалы для пациента предоставляются медицинской организацией бесплатно.

Дмитрий Боков:

- Кроме того, если ваше заболевание требует дополнительного обследования или консультации специалиста, которого нет в вашей поликлинике, то лечащий доктор должен направить вас в другую медицинскую организацию, обязательно выдав на руки направление, и вы должны получить эту помощь в этой медицинской организации бесплатно. Основное, что должен знать гражданин при обращении в медицинскую организацию с полисом ОМС - все медицинские услуги, назначенные лечащим врачом, должны предоставляться бесплатно при соблюдении самим пациентом предложенных ему порядка направления и очередности.

- Бывает, что врачи грешат с оказанием срочной медицинской помощи. Терапевты и педиатры примут «по-срочному», а вот узкие специалисты либо через неделю по записи, либо оформляют как платную услугу. Но если у человека боли, то как ему терпеть неделю?

Наталья Кремлева:

- Экстренная медицинская помощь - ситуации, когда состояние пациента угрожает его жизни: инсульты, инфаркты, травмы, отравления, роды и т.п. - должна оказываться безотлагательно и беспрепятственно вне зависимости от наличия полиса ОМС. Наличие очередности на плановые услуги предусмотрена территориальной программой государственных гарантий.

Допустим, очередность к терапевту, стоматологу не должна превышать семи рабочих дней. Также оговорены сроки диагностических исследований. Например, ожидание УЗИ в поликлинике не должно быть больше семи календарных дней, в специализированном центре - не более десяти дней, проведение томографии - тридцати дней. Но не все граждане знают свои права. И если им предлагают очередность, которая превышает установленные сроки, то есть повод позвонить в страховую компанию. Обычно этот вопрос решается.

- Есть ли «черный список» медучреждений, на которые больше всего жалуются?

Наталья Кремлева:

- «Черного списка» точно нет, но для себя мы ведем статистику обращений. Обязательно обсуждаем жалобы с главными врачами, информируем органы управления здравоохранения. Кроме того, у нас есть работа страхового представителя в медицинской организации, который в течение дня разрешает все обращения граждан непосредственно в медучреждении и смотрит условия предоставления услуги: очереди, режим работы и т. д.

Наталия Путина:

- Не нужно делать из врачей и медицинских организаций монстров, которые обирают пациентов. Экстренная медицинская помощь должна оказываться бесплатно всем гражданам.Однако если пациент захотел получить консультацию у специалиста без медицинских показаний, по своему собственному желанию - безусловно, это будет платной услугой. Задача страховых компаний - не наказать медицинскую организацию, а создать вместе с ней оптимальные условия для получения пациентом качественной и доступной медицинской помощи.

Полис ОМС больше не привязан к работе

- Часто возникают ситуации такого плана: срок действия полиса закончился, но на работе говорят, что услуги все равно будут предоставляться. Или что полис ОМС больше не нужно сдавать при увольнении. Так ли это?

Людмила Фролова:

- Те полисы, которые выданы до 1 января 2011 года и находятся на руках у граждан, считаются действующими до 1 января 2014 года. По ним можно получать медицинскую помощь на всей территории РФ. В ранее действовавшем законе работодатель обязан был обеспечивать медицинскими полисами своих сотрудников. В новом законе он остался как субъект обязательного медицинского страхования в части регистрационного учета и уплаты страховых взносов. Следовательно, не нужно сдавать полис ОМС при увольнении или при выходе на пенсию. Учащиеся, закончившие образовательное учреждение, также остаются со своим полисом.Другое дело, если гражданин хочет поменять страховую компанию. Тогда он обращается в выбранную страховую медицинскую организацию с заявлением и получает новый полис.

Повторюсь, что каждый гражданин сам может выбирать страховую компанию независимо от своего статуса - работающий он или неработающий, но не чаще, чем раз в год, до 1 ноября.

- Новый полис должен получать сам работник?

Людмила Фролова:

- Да, сам гражданин должен прийти в страховую компанию с паспортом и страховым свидетельством государственного пенсионного страхования СНИЛС (при наличии) для получения полиса ОМС.

- Следовательно, в 2014 году ожидается большой наплыв граждан. Готовятся ли к нему страховые компании?

Наталья Кремлева:

- Да, конечно. Мы стараемся открыть новые пункты выдачи полисов, чтоб у граждан была территориальная доступность. Я думаю, что каждая страховая компания думает над этим.

- Новый полис единого образца тоже предстоит менять?

Наталия Путина:

- Да, полис единого образца является переходной формой. С 2014 года будет другая форма, возможно, универсальная электронная карта. Законодательно это до конца не решено. С 1 мая прошлого года на территории Тюменской области полис единого образца получили около 106 тысяч граждан - 7,7% от застрахованного населения.

Еще раз хочу напомнить, что в первую очередь полис единого образца выдается новорожденным, гражданам при смене имени или фамилии, при переезде из другого субъекта РФ либо если полис пришел в ветхость, негодность или застрахованный гражданин его потерял.

Еще один факт: порядка 2000 человек обратились с заявлениями о выдаче единого полиса, получили на руки временные свидетельства, но за самим полисом ОМС в страховую компанию так и не пришли.Наталья Кремлева:- Часть граждан, заявив о желании получить полис единого образца, за ним не являются. Но дело в том, что если в течение года человек обратился в одну страховую компанию и не пришел за полисом, а потом в течение этого же года обратится в другую компанию, то ему будет отказано, так как он уже зафиксирован в едином федеральном регистре.

Медицинская помощь доступна по всей России.

- Впереди сезон отпусков. Смогут ли жители Тюменской области при необходимости получить медицинскую помощь в другом регионе?

Людмила Фролова:

- Конечно, могут. С полисом, который у граждан на руках, на территории РФ они могут получить экстренную, неотложную медицинскую помощь, а также медицинскую помощь в рамках базовой программы. Если им откажут, то необходимо обратиться в территориальные фонды субъекта, в котором они находятся. Информация о контактах, телефонах всегда размещена в медицинской организации в доступном месте. И, конечно, позвонить в свою страховую компанию. Бывает, что достаточно звонка в лечебное учреждение, чтобы медицинская помощь была оказана.

Наталия Путина:

- Я хотела бы уточнить, что такое базовая программа страхования, в рамках которой проводятся расчеты между территориями. Это медицинская помощь в амбулаторных условиях, условиях дневных и круглосуточных стационаров, которая включает в себя диагностику и лечение основных групп заболеваний. Сюда не входят заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез, психиатрия, наркология. Всю остальную медицинскую помощь граждане могут получить бесплатно. Взаиморасчеты между субъектами РФ осуществляет территориальный фонд ОМС и по объемам счетов мы видим, что отказов в оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Тюменской области, нет.

- Напоследок предлагаю напомнить порядок получения полиса ОМС для вновь застрахованных.

Наталья Кремлева:

- Вся информация, в том числе нормативные документы и бланки заявлений, порядок получения полисов есть на сайтах страховых компаний и территориального фонда ОМС Тюменской области. Если гражданин обращается впервые, он должен иметь при себе паспорт и СНИЛС (при наличии).

За несовершеннолетних (до 18 лет) в страховую компанию должны обратиться родители - со своим паспортом и свидетельством о рождении ребенка. Она заполняют бланк заявления и получают полис.Также представители страховой компании могут выехать на дом к малоподвижным пациентам, пожилым людям, в многодетные семьи. В страховые компании могут обратиться родственники по простой доверенности (заверять у нотариуса их не надо), бланки также есть на сайтах страховых компаний. Представителю необходимо предоставить свой паспорт, паспорт гражданина, которого намерен застраховать, а также эту доверенность.

Куда обращаться?

По вопросам организации и качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения вы можете обращаться:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области www.tfoms.ru

Ул. Советская, 65/2, каб. 610.

Управление организации ОМС: 23-14-20.

Горячая линия: 8(9044) 99-02-30.

- ОАО «Югория-Мед» www.u-med.ru

Ул. Советская, 65/2, 2 этаж.

Отдел экспертизы качества медпомощи и защиты прав застрахованных: 23-15-31.

Горячая линия: 8(9044) 96-30-96.

- ОАО «Страховая компания «Согаз-Мед» www.sogaz-med.ru

Ул. Луначарского, 18/1.

Служба экспертизы качества медпомощи и защиты прав застрахованных: 42-78-57.

Горячая линия: 8-912-396-10-25.

Круглосуточная консультативно-диспетчерская служба (звонок по России бесплатно): 8-800-100-07-02.

- ЗАО «Капитал медицинское страхование»

Ул. 50 лет Октября, 36, корп. 1.

Центр защиты прав застрахованных: 79-00-40.

Горячая линия: 8-800-100-81-01 (звонок бесплатный), 70-67-67.

- ОАО «Медицинская страховая компания «Сана»

Ул. Республики, 169.

Тел. 41-55-82.

Ольга ДЕРЯБИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: Капитал Медицинское страхование 127 Сана 16 СОГАЗ-Мед 955 ТФОМС Тюменской области 56 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3268 Югория-Мед 113 Персоны: Боков Дмитрий Кремлева Наталья Путина Наталья Юрьевна Фролова Людмила

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »