Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Мой Ростов, Ростов-на-Дону, 18 мая 2012 г.

Шесть заповедей обязательного медицинского страхования

Какими правами обладают владельцы страховых полисов ОМС и как им защищать эти права?

6082 просмотра

Как сказал мудрый Сократ: «Здоровье - не все, но все без здоровья - ничто». Когда болеешь ты или твои близкие, все проблемы отходят на второй план и тускнеют. Мы становимся беспомощными и зависимыми от людей в белых халатах. Поэтому любое уважающее себя государство развитие здравоохранения ставит на первый план.

Переход на рыночные отношения в России болезненно сказался на системе здравоохранения, реформирование которой продолжается уже на протяжении двадцати лет. Появилось множество частных клиник и больниц, закупается высокотехнологичное оборудование, лечатся болезни, которые раньше считались неизлечимыми, но при этом часто мы сталкиваемся с тем, что за каждый шаг - консультацию, анализ, процедуру - надо платить немалые деньги. А между тем главный принцип системы российского здравоохранения остается неизменным – каждый из нас имеет право на бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из средств фонда обязательного медицинского страхования, федерального, областного и городского бюджетов. Надо хорошо знать свои права, чтобы не зависеть от недобросовестности того или иного работника регистратуры, отказавшегося завести на вас историю болезни, или от непрофессионализма врача скорой помощи, не взявшего в больницу больного с инсультом.

1. Каждый гражданин РФ имеет право на полис ОМС

По словам начальника отдела экспертизы медицинской помощи и защиты прав застрахованных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области Ларисы Агапоновой, вне зависимости от того, работает гражданин РФ или нет, он имеет право на полис ОМС. И если вдруг у вас его нет, обратитесь за его получением в любую страховую медицинскую организацию, занимающуюся ОМС. Список страховых медицинских организаций и пункты выдачи полисов есть на сайте фонда. Уже год (с 1 мая 2011 года), как начали выдавать полисы обязательного медицинского страхования единого образца. Отличие нового полиса в том, что его внешний вид одинаков по всей стране, он - бессрочный, в нем нет сведений о месте работы застрахованного. В ближайшие годы каждому гражданину РФ будет выдана единая универсальная электронная карта, включающая, в том числе, сведения о полисе ОМС. Полис «старого» образца остается действующим до 1 января 2014 года. До этого срока вы должны обменять его на полис нового образца. У некоторых ростовчан имеются полисы ОМС, выданные СМК «Айболит». С 1 января 2012 года эта организация была присоединена к другой страховой компании. Лица, ранее застрахованные в «Айболите», автоматически считаются застрахованными в «РГС-Медицина». То есть их полисы также будут действовать до 1 января 2014 года.

2. Полис ОМС действует на всей территории РФ

Все виды медицинских услуг, включенные в базовую программу ОМС, любой застрахованный гражданин может получать бесплатно на всей территории Российской Федерации. Вы имеете право один раз в год выбрать поликлинику для медицинского обслуживания, независимо от вашей адресной регистрации. Например, вы «прописаны» в одном районе города, а фактически живете в другом районе, и вам удобно обращаться в поликлинику по месту проживания. Для прикрепления на медицинское обслуживание к выбранной вами поликлинике нужно обратиться с заявлением к главному врачу. За каждого пациента лечебное учреждение получает деньги от страховой компании, которой выставляет счет за оказанные ему медицинские услуги (обследование, лечение), поэтому, если позволяет загруженность врачей, прикреплять новых пациентов поликлинике выгодно. Но надо понимать, что в некоторых случаях обеспечить медицинскую помощь согласно установленным стандартам при территориальной отдаленности выбранной вами поликлиники невозможно. Например, если вы страдаете тяжелыми хроническими заболеваниями и нуждаетесь в обслуживании врачом на дому, поликлиника «не вашего» района, которая обязана обслуживать население по участковому принципу (согласно нормативным документам Минздравсоцразвития), не сможет этого обеспечить. В этом случае отказ главного врача в прикреплении нельзя считать необоснованным. Если же главный врач отказал вам в прикреплении к поликлинике необоснованно, вы можете обратиться с жалобой в страховую компанию, которая выдала вам полис (ее адрес и телефоны указаны на памятке, которую выдают вместе с полисом, а также на сайте фонда ОМС, сайтах страховых компаний, могут быть размещены на стендах в регистратурах поликлиник). Если страховая компания не решила этот вопрос, обратитесь в территориальный фонд ОМС, органы управления здравоохранением. Для того чтобы попасть по полису ОМС в областные учреждения или диагностические центры (они не прикрепляют пациентов на постоянное обслуживание), нужно направление, выданное вашей поликлиникой, иначе центры просто не смогут принять всех желающих.

3. Врача можно выбрать

Подав заявление на имя руководителя медицинской организации, вы можете указать имя нужного вам врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Правда, для того чтобы наблюдаться у выбранного вами специалиста, понадобится также согласие самого врача. Ведь он может принять ограниченное число пациентов. Существуют нормативы нагрузки на каждого врача, установленные Минздравсоцразвития, при превышении которых будет страдать качество медицинской помощи. Есть еще один момент. Нельзя, например, наблюдаться у терапевта поликлиники, к которой вы прикреплены, и рассчитывать, что вас обслужит по полису ОМС невропатолог другой поликлиники. Только если в вашей поликлинике нет нужного специалиста, при необходимости ваш лечащий врач может дать направление на консультацию в другую поликлинику.

4. Полис гарантирует получение медицинских услуг, соответствующих территориальной программе ОМС

В программе ОМС приводится перечень видов помощи, которые обязаны вам предоставить бесплатно. В список входят первичная медико-санитарная помощь, специализированная амбулаторно-поликлиническая и стационарная (консультации узких специалистов, лабораторные анализы, процедуры, обследования, операции и т.п.), стоматология. Но денег ОМС хватает только на набор услуг, назначенный лечащим врачом соответственно медицинским стандартам. Если врач не направлял вас на какое-то обследование, а вы хотите пройти его по своему желанию, или если вы хотите попасть на обследование, назначенное врачом, но без очереди, лечебное учреждение вправе предложить вам платные услуги. За медицинские услуги, оказанные по полису, заплатит страховая медицинская организация согласно установленным в ОМС тарифам. За дополнительный сервис, обследование сверх установленных стандартов при самостоятельном обращении, использование при лечении дорогостоящих современных расходных материалов приходится платить пациенту согласно прейскуранту платных услуг, который должен быть размещен в учреждении на видном месте. Расходные материалы, например, в стоматологии очень дороги. На светоотверждаемые пломбы денег ОМС не хватает. Те, кто согласен на пломбы отечественного производства, лечатся бесплатно. Если вы хотите, чтобы вам запломбировали зуб с использованием импортных материалов, за них придется доплатить. В перечень ОМС не входят дорогостоящие, высокотехнологичные медицинские программы (например, трансплантации органов, аортокоронарное шунтирование, ЭКО), косметологические, пластические операции, лечение сексологической патологии, зубное протезирование. Из средств ОМС также не оплачивается скорая медицинская помощь, медицинская помощь при болезнях, передающихся половым путем, СПИД и туберкулезе. Лечение этих недугов финансируется областным бюджетом (для пациентов - бесплатно). Дорогостоящие виды лечения (если речь идет о жизненно необходимых операциях), оказываемые согласно выделяемым каждой территории РФ квотам федеральными бюджетными медицинскими учреждениями, находящимися в ведении Минздравсоцразвития РФ, ФМБА и РАМН, можно получить за счет бюджетных средств, оформив в органах здравоохранения соответствующие документы, направления и т. д.

5. Можно вернуть деньги за медикаменты, купленные во время стационарного лечения

При лечении по ОМС в стационаре пациенты получают бесплатно лекарства, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Если лекарства из перечня, назначенные вам лечащим врачом в период стационарного лечения, вы купили за свои деньги, то сохраните выданные аптекой кассовый и товарный чеки. С этими чеками вы можете обратиться в свою страховую медицинскую компанию. Ее специалисты помогут вам вернуть деньги, возместить которые должно лечебное учреждение. Однако лучше, если вы проконсультируетесь по телефону «горячей линии» со своей страховой компанией о том, включены ли назначенные вам лекарства в перечень до того, как их приобретете. Консультировать вас по любым вопросам, связанным с медицинской помощью по ОМС, - обязанность страховой медицинской организации!
При амбулаторно-поликлинической помощи лекарственное обеспечение производится за счет личных средств граждан, за исключением расходных материалов, используемых непосредственно в процессе амбулаторного приема (таких как шприц, спирт, вата, бинт, рентген-пленка), которые предоставляются пациентам бесплатно. Исключение составляют граждане, имеющие льготы на лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ростовской области.

6. Права пациентов защищают представители страховых медицинских организаций и консультант-представители территориального фонда ОМС

Медицинский полис не только дает право на получение медицинской помощи, но также дает право на проверку действий медицинского персонала. Если пациента не устраивает, как его лечат, и в других конфликтных ситуациях за разъяснениями прежде всего следует обратиться к главному врачу больницы или его заместителю по медицинской части. Если разъяснения не устроят, направляйтесь к консультант-представителю территориального фонда или представителю страховой медицинской организации, которые ведут прием в большинстве медицинских учреждений Ростовской области. В их обязанности входит защита прав застрахованных во время пребывания пациента в медицинском учреждении и консультирование граждан по любым вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием. Информация о графике их приема, а также о телефонах «горячих линий» фонда и страховых организаций размещается в регистратурах, приемных отделениях. Можно направиться с заявлением в страховую медицинскую компанию, где получали полис, либо в фонд ОМС. Если на это будут объективные основания, проводится экспертиза. Если экспертиза покажет, что качество медицинской помощи было ненадлежащим и по этой причине вы понесли материальный или моральный ущерб, то с результатами экспертизы можно обратиться в суд. Страховая медицинская компания обязана вам помочь и в этом случае.

Что считается нарушением

- Очереди у регистратуры более 7-10 человек.

- График приема врачей не совпадает с фактическим временем работы кабинета и нет информации, объясняющей такое положение вещей.

- Ожидание очередным пациентом приема к врачу более 45 минут.

- Нетактичное, грубое поведение медицинских работников.

- Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.

- Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов, в том числе о телефонах «горячих линий» ТФОМС и СМО, графике приема их представителей.

- Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования -ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в том числе физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т. д.)

- Необоснованная оплата медицинских услуг из личных средств пациента. Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений поликлиники.

- Отсутствие работающего гардероба в холодное время года.

Справка «MP»

Обращение, поступившее в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области, в том числе через Интернет, подлежит рассмотрению в течение 30 дней. Это - максимальный срок, соответствующий рассмотрению сложных обращений, требующих проведения экспертной проверки. На практике обращения по сети Интернет и устные (телефонные) обращения рассматриваются гораздо быстрее.
Страховая медицинская организация обязана предоставлять информацию гражданам, задавшим вопрос по электронной почте или на официальном сайте в сети Интернет в режиме «вопрос -ответ», не позднее пяти рабочих дней со дня получения вопроса. Рассмотрение страховыми медицинскими организациями жалоб, поступающих от граждан, также ограничено 30 днями.

Справка «MP»

За 2011 год зафиксировано 19048 обращений граждан к представителям страховых компаний, работающих по ОМС в Ростовской области. Из них: жалобы -447 (2,3%); консультации по вопросам обязательного медицинского страхования, прав граждан и оказания медицинской помощи в системе ОМС - 18351 (96,4%); предложения – 250 (1,3%).

Людмила БРАИЛОВСКАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Айболит 23 Росгосстрах-Медицина (РГС-Медицина) 315 [Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 202] ТФОМС Ростовской области 64 Персоны: Агапонова Лариса

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »