Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медицинская газета, 8 июня 2012 г.

Как защищать права пациента?

Разные грани этого вопроса обсуждались на всероссийском совещании

1738 просмотров

В Москве прошли Всероссийское совещание по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и заседание Межрегионального координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС. Совещание вел председатель Федерального фонда ОМС Андрей Юрин. В нем приняли участие заместитель директора Департамента развития медицинского страхования Минздрава России Пётр Кузенко, президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов, представители НИИ.

Началось совещание докладом заместителя начальника Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Марины Баклашовой «Анализ деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц и контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам ОМС за 2011 г.»

Анализ обращений застрахованных в 2010-2011 гг. показал, что из общего их числа (18,6 млн в 2010 г. и 27,3 млн в 2011 г.) более 80% составляют заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (СМО) и о выдаче дубликата (переоформлении) полиса, а жалоб всего 0,2-0,3%. В досудебном порядке разрешено в 2010 г. 30 тыс. жалоб, в том числе 7,1 тыс. с материальным возмещением, в 2011 г. - 29,1 тыс. жалоб, в том числе 6 тыс. с материальным возмещением. Сумма возмещения на 1 случай в 2010 г. составила 3,9 тыс. руб., в 2011 г. - 3,6 тыс. руб. Удовлетворено в судебном порядке в 2010 г. 343 дела, в 2011 г. - 309 дел с суммой возмещения на 1 случай 68,9 тыс. руб. и 93,3 тыс. руб. соответственно.

Практика предъявления претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в 2011 г. применялась в 55 субъектах Российской Федерации. Всего предъявлено 7327 регрессных исков (в 81,9% случаев иски предъявлены ТФОМС, в 18,1% -СМО). По результатам предъявления претензий и исков к лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в систему ОМС возвращены финансовые средства в размере 61,1 млн руб. В 69 субъектах Российской Федерации создан институт представительств территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, которые защищают права застрахованных лиц непосредственно в 2190 медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Результаты мониторинга деятельности страховых медицинских организаций были представлены в докладе заместителя начальника Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Нурбека Омурова. Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется на основании 14 критериев оценки деятельности СМО, к которым относятся численность застрахованных лиц, обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования, обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи, объем медико-экономических экспертиз, объем экспертиз качества медицинской помощи, объем тематических экспертиз, нарушения в экспертной деятельности СМО, объем штрафных санкций к страховой медицинской организации, деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц, проведение социологических опросов, наличие обоснованных жалоб на работу СМО, результативность досудебной и судебной активности СМО.

В России по состоянию на 31.12.2011 работало 80 СМО. 68,1% населения застрахованы в СМО с численностью застрахованных лиц свыше 3 млн человек, 18% - в СМО с численностью застрахованных лиц от 1 до 3 млн человек, 13,9% - в СМО с численностью застрахованных лиц менее 1 млн человек. Лидерами по числу застрахованных являются компании «МАКС-М» (20,5 млн), «РОСНО-МС» (16,9 млн), «СОГАЗ-МЕД» (12,6 млн).

Тема доклада президента Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова - «Об использовании территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи, формируемых в различных субъектах Российской Федерации». В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи относится к полномочиям ТФОМС. Был отмечен опыт Республики Татарстан, где включение врача в территориальный реестр в большинстве случаев проводится по ходатайству СМО или руководителя медицинской организации. По состоянию на май 2012 г. реестр включает в себя 212 экспертов по 36 основным профилям. Реестр актуализируется ТФОМС ежемесячно и предоставляется в СМО. Экспертами в I квартале 2012 г. проведено 50 354 плановых экспертиз, выявлено 5083 нарушения. В структуре выявленных дефектов в 51% случаев отмечены дефекты качества медицинской помощи (КМП), в 47% - дефекты ведения первичной медицинской документации.

Положительный опыт накоплен и в Красноярском крае, где в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи состоят 204 врача-эксперта, в том числе работающие в СМО. В формировании реестра по инициативе ТФОМС наряду с медицинскими ассоциациями, медицинскими организациями участвовали и СМО. По инициативе ТФОМС в порядке эксперимента внедряется метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи. Разбор выявленных дефектов медицинской помощи, меры по их предупреждению, а также критерии оценки выполнения стандартов обсуждены на конференции экспертов качества медицинской помощи и семинаре-совещании заместителей главных врачей, при участии СМО.

Во всех других регионах также сформированы территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Однако существует ряд вопросов, урегулирование которых во многом позволит более эффективно использовать этот важный ресурс в улучшении качества оказания медицинской помощи. Так, не хватает врачей-экспертов по отдельным специальностям, что вызывает сложности при выборе эксперта для плановых или целевых экспертиз. В отдельных субъектах РФ в реестры не включены узкие специалисты, что не дает возможности СМО обеспечить проведение экспертизы качества в полном объеме. Некоторые специальности включены в номенклатуру менее 10 лет назад, что не позволяет включать таких экспертов в реестр, так как у них отсутствует 10-летний стаж работы по специальности.

Отмечаются случаи отказов со стороны экспертов, включенных в реестры, от проведения экспертизы КМП по причине занятости на основной работе, низкой оплаты экспертной работы, из-за удаленности ЛПУ, куда надо ехать на экспертизу. Из наиболее ярких «эксклюзивных» проблем можно назвать невозможность проведения экспертных действий в крупных областных центрах из-за того, что все эксперты являются штатными врачами-специалистами этих центров (например, Орловская область). Затруднено проведение экспертизы в медицинских организациях федерального подчинения и медицинских организациях, на базе которых располагаются кафедры медицинского вузов. Многие эксперты являются ассистентами кафедр либо входят в комиссии по повышению квалификации, отсюда нежелание экспертов портить отношения с коллегами.

От Межрегионального союза медицинских страховщиков поступило предложение дополнить методические рекомендации по формированию реестров экспертов КМП порядком расчета числа экспертов качества в субъекте РФ на 100 тыс. застрахованных, в том числе по профилям (специальностям), с ведением поправочного коэффициента для регионов, имеющих низкую плотность населения, труднодоступные местности, разрешить привлечение к экспертизе КМП специалистов, имеющих меньший стаж работы (менее 10 лет) по специальностям, включенным в номенклатуру в соответствующий период.

Кроме того, высказано мнение о целесообразности законодательно закрепить формы сертификатов специалистов, свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС; перечень уполномоченных образовательных учреждений, имеющих право выдачи свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС; критерии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Было также предложено разработать и внедрить систему оценки профессиональной пригодности экспертов качества медицинской помощи, доступную для СМО, на основании которой они могли бы привлекать к проведению экспертизы качества медицинской помощи специалистов с высоким уровнем профессионализма. При этом ТФОМС мог бы своевременно периодически обновлять информацию о рейтинге эксперта КПМ на основании выявленных нарушений по результатам реэкспертиз. Следует предусмотреть механизм личной ответственности эксперта КПМ за качество экспертной деятельности.

Заместитель директора территориального фонда ОМС Тульской области Юлия Краснопёрова выступила с докладом «О деятельности координационных советов по организации защиты прав граждан в системе ОМС Центрального федерального округа». Количество субъектов Федерации в ЦФО - 18, численность населения - 38,5 млн человек, в каждом из них действует такой координационный совет (КС). Заседания КС проводятся в среднем в субъекте РФ по 2-4 раза в год. Темы проведенных заседаний КС в 2010-2011 гг.: Федеральный закон N 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ», требования к участникам ОМС в свете Федерального закона N 326-ФЗ, защита прав застрахованных и опыт работы по защите прав граждан, ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи, анализ ошибок по результатам экспертизы качества медицинской помощи, работа с обращениями граждан, информирование граждан, доступность медицинской помощи, проведение социологического опроса (анкетирование), организация выдачи полисов нового образца застрахованным лицам, формирование реестра экспертов качества медицинской помощи, порядок возмещения материального ущерба, причиненного застрахованному лицу, мониторинг деятельности СМО.

В качестве положительного примера были приведены меры, принятые в Орловской области по результатам соцопросов и обсуждения на КС: скорректирован график работы поликлинических служб, усилен контроль за оказанием платных услуг гражданам, произошли организационные изменения в работе регистратур и приемных отделений.

В докладе были высказаны предложения по повышению эффективности работы КС. Их решения должны включаться в ежегодный отчет о состоянии качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан на получение качественной доступной бесплатной медицинской помощи и представляться губернатору субъекта РФ для оценки выполнения территориальной программы государственных гарантий.

На совещании также были подняты вопросы, связанные с деятельностью медицинских организаций. Заместитель начальника Финансово-экономического управления ФОМС Инна Железнякова сделала доклад на тему «Внедрение способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций». Основным стимулом для медицинских организаций становится прикрепление большего количества населения, для чего необходимо повышать качество оказания медицинской помощи. Основные мероприятия при внедрении подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи: обеспечение прикрепления населения к медицинским организациям; определение пакета услуг, включаемого в подушевое финансовое обеспечение оказания амбулаторной медицинской помощи; выбор показателей, в соответствии с которыми будет осуществляться доплата за достигнутые результаты деятельности; установление индикаторов для оценки эффективности внедрения подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи.

Стимулирование за достигнутый результат может осуществляться на основе показателей доступности и качества оказания медицинской помощи, здоровья прикрепленного населения, профилактической работы, ведения пациентов с хроническими заболеваниями, ведения персонифицированного учета.

Применение стимулирующих коэффициентов при оплате медицинской помощи позволяет влиять на структуру госпитализации и стимулировать использование современных медицинских технологий.

По итогам Всероссийского совещания по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС Федеральный фонд ОМС рекомендовал ТФОМС и СМО с целью оптимизации организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС шире использовать возможности Единого реестра экспертов КМП в части привлечения специалистов из других субъектов Российской Федерации. Было также рекомендовано провести в 2012 г. обучение врачей по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. ТФОМС предложено обеспечить внедрение с 1 января 2013 г. способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования продолжит практику заслушивания на заседаниях Межрегионального координационного совета материалов о деятельности координационных советов по организации защиты прав граждан в системе ОМС и согласительных органов (комиссии, рабочие группы) по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в субъектах РФ.

В материале упоминаются: Компании, организации: МАКС-М 338 Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) 454 РОСНО-МС 505 [ВТБ Медицинское страхование 141] СОГАЗ-Мед 956 Тульский ТФОМС 19 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3270 Персоны: Баклашова Марина Анатольевна Железнякова Инна Александровна Красноперова Юлия Станиславовна Кузнецов Дмитрий Юрьевич Омуров Нурбек Ишенович Юрин Андрей Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »