Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

РИА Дагестан, 27 июня 2012 г.

Координационный совет ТФОМС «Дагестан» обсудил вопросы организации защиты прав застрахованных граждан

1574 просмотра

В Республиканском фонде обязательного медицинского страхования «Дагестан» состоялось заседание Координационного совета по организации защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования республики. Участники заседания затронули основные вопросы в организации защиты прав и интересов застрахованных граждан и обеспечении населения гарантированным объемом доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи.

А также обозначили приоритеты, требующие внимания в работе согласно проведенному мониторингу социологического опроса населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС РД.

Говоря об осуществлении контроля за выполнением решений Координационного совета от 25 июля 2011 года, начальник отдела методологии и анализа системы ОМС ТФОМС РД Ума Джамалутдинова сообщила, что проводится ежеквартальный мониторинг обоснованных жалоб на качество и доступность медицинской помощи в разрезе медицинских организаций и ежеквартально представляется в министерство здравоохранения республики и Управление здравоохранения города Махачкала. С целью единообразного подхода и во исполнение приказов Федерального фонда ОМС, ТФОМС РД разработаны единые формы анкет, по которым и проводится опрос граждан. Данные мониторинга результатов соцопроса в разрезе медицинских организаций также будут регулярно представляться в Минздрав РД и Управление здравоохранения города Махачкала.

По вопросу также выступили заместитель директора филиала ЗАО «Макс-М» в Махачкале З. Гамидова и заместитель директора филиала ЗАО МСК «Совита» в Республике Дагестан М. Гамзатов.

Говорили и о результатах работы по защите прав граждан в системе ОМС РД за 2011 год. Начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД Раисат Патахова сообщила, что защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится по трем направлениям: работа с обращениями граждан, досудебное удовлетворение обоснованных претензий застрахованных, в том числе и с материальным возмещением; вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказанной гражданам в медицинских организациях, работающих в системе ОМС; информационно- разъяснительная работа о правах и обязанностях в системе ОМС, проведение социологического мониторинга удовлетворенности граждан качеством и доступностью медицинской помощи.

В 2011 году в ТФОМС РД и страховые медицинские организации «Макс-М» и «Солидарность для жизни» в письменной и устной форме поступило более 300 тысяч обращений. В 2010 году эта цифра составляла около 400 тысяч. Наибольший удельный вес составили заявления граждан - 44%, преимущественно по вопросам получения и обмена страхового медицинского полиса, выбора и замены СМО (99%). Консультации составили 55%. Причинами обращений граждан за консультативной помощью явились вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами, выбора и замены страховой медицинской организации, что связано с реализацией застрахованными лицами права выбора страховой медицинской организации, получением временных свидетельств и полисов ОМС единого образца, а также лекарственного обеспечения, организации работы медицинских учреждений, выбора медицинской организации и лечащего врача, взимания денежных средств и платных услуг в медицинских организациях и другие.

«Рост показателя обращаемости за консультативной помощью по вопросам предоставления медицинской помощи граждан радует, так как повышается правовая информированность граждан. Отчасти и этим можно объяснить снижение обращений с жалобами - в общем количестве обращений их доля составила 0,7% против 1,1% в 2010 году. Было зарегистрировано 2 511 жалоб (в 2010 году - 4 660), из которых 1 679 признаны обоснованными (в 2010 оду - 3 132). Уровень обоснованности - 67% сохранился практически на уровне 2010 года и превышает среднефедеративный показатель 62%. По итоговым данным Федерального фонда ОМС за 2011 год Республика Дагестан является одним из регионов, где зарегистрировано наибольшее количество обоснованных жалоб на 1 млн. застрахованного населения - 613 (по РФ в целом - 208)», - отметила докладчик.

В структуре обоснованных жалоб на первом месте стоят жалобы, связанные с организацией работы медицинских организаций - 449 - 27% (в 2010 г. 619 - 20%). По РФ на втором месте. Основными причинами неудовлетворенности граждан явились: отсутствие информации о работе учреждения и структурных подразделений, несоблюдение трудовой дисциплины медработниками, сроков ожидания приема специалистов, проведения клинико-диагностических исследований, недостаточная укомплектованность медицинскими кадрами, особенно узкими специалистами, отказы в выдаче направлений в другие медицинские организации на отсутствующие в закрепленных поликлиниках лабораторно-диагностических исследований, волокита при оформлении справок и заключений, несвоевременность выдачи результатов обследований, организация работы регистратуры, отсутствие условий для пеленания и кормления детей в поликлиниках при ожидании приема, обеспечение детским питанием.

На втором месте жалобы на лекарственное обеспечение при стационарном и амбулаторном лечении 430 - 26% (в 2010 г. – 886 - 28%). По РФ на пятом месте. На третьем месте жалобы, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи – 136 - 8 % (в 2010 г. 297 - 9%). По РФ на четвертом месте. На четвертом месте прочие причины - 109 - 6% (в 2010 год 19 - 1%). По РФ девятое место.

На пятом месте жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 107 - 6% (в 2010 г. 37 - 1%). По РФ – первое место. Оплата за счет личных денежных средств по программе ОМС производилась преимущественно за лекарственные средства при стационарном лечении, за консультации специалистов и лабораторно-диагностические услуги на стороне по причине недостаточной оснащенности диагностическим оборудованием и укомплектованности медицинскими кадрами прикрепленных медицинских организаций, особенно специалистами узкого профиля.

На шестом месте жалобы на обеспечение полисами ОМС - 89 - 5% (в 2010 г. 570 - 18%). По РФ также на шестой позиции. Эти жалобы имели место в основном в начальном периоде работы с полисами нового образца и связаны с нарушением сроков поступления их по истечении срока действия временного свидетельства.

«Особенно беспокоит тот факт, что на фоне реализуемых в республике программ, направленных на повышение качества и доступности оказания медицинской помощи, зарегистрирован рост обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, которые возросли в сравнении с 2010 годом почти в 3 раза. Преимущественно, они связаны с приобретением лекарственных средств и изделий медицинского назначения при стационарном лечении», - отметила Р. Патахова.

По словам Р. Патаховой, результаты анкетирования показали, что наибольший процент личных затрат граждан при стационарном лечении приходится на приобретение лекарственных средств, оплату оперативных вмешательств, УЗИ, при поликлиническом - на лабораторные исследования - в основном на исследования крови на ВУИ, маркеры гепатита, RV, ВИЧ, резус-фактор, УЗ исследование, а также получение различных справок, медицинских заключений, выписку льготных рецептов.

«При рассмотрении обращений граждан по поводу возмещения затрат за приобретенные во время стационарного лечения лекарственных средств, мы сталкиваемся с фактами, когда рекомендованный врачом для приобретения препарат, зачастую самый дорогой аналог имеющегося в перечне ЖНВЛС препарата, на бланке с логотипом конкретной аптеки, что подтверждает личный интерес врача, не отмечен в истории болезни. При этом крайне затруднительно, иногда и невозможно обязать лечебное учреждение произвести возмещение незаконных затрат. Такая практика лишает граждан и другой возможности - использования права налоговой льготы в виде социального вычета.

Поэтому считаю целесообразным с целью защиты прав застрахованных на получение гарантированной лекарственной помощи введение в медицинских организациях персонифицированного учета лекарственных средств, который позволил бы рационально использовать ресурсы, оценить эффективность использования лекарственных средств, грамотно прогнозировать лекарственное обеспечение и обоснованно ставить вопросы финансирования. А также регламентировать порядок использования медикаментов, расходных материалов и предметов ухода, приобретенных за счет личных средств граждан при лечении в стационарных условиях», - предложила Р. Патахова.

Как отмечено в информационно-аналитической справке Федерального фонда ОМС за 2011 год, в Дагестане, наряду с Санкт-Петербургом, Ставропольским краем, Москвой и Московской областью зарегистрировано наибольшее количество спорных случаев, рассмотренных и удовлетворенных в досудебном в порядке - удовлетворены 1 652 - 98% обоснованных претензий застрахованных (в 2010 г. 3 094 - 99%). По 87 (5%) из них обеспечено материальное возмещение личных затрат граждан на сумму около 200 тыс. рублей. Судебная практика рассмотрения жалоб не применялась. Территориальным фондом рассмотрено 301 регрессных исков по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в сумме более 2 млн. рублей.

Регулярно проводились и социологические опросы граждан для изучения удовлетворенности качеством медицинской помощи. В 2011 году было опрошено 39 597 граждан (в 2010 г. - 42 191), из которых удовлетворены качеством медицинской помощи 82% (в 2010 г.- 85%), не удовлетворены 11% (в 2010 г. - 10%), затруднились ответить 6% (в 2010 г. - 5%). Показатели удовлетворенности граждан при предоставлении стационарной помощи остались практически на уровне 2010 года - 86% удовлетворены качеством предоставляемой стационарной медпомощью, не удовлетворены 8%, затруднились ответить 6%.

Эти показатели при получении амбулаторно-поликлинической помощи претерпели отрицательную динамику: удовлетворены 79% (в 2010 г. - 83%), не удовлетворены 15% (в 2010 г. - 12%), затруднились ответить 6% (в 2010 г.- 5%). Наибольший процент удовлетворенности (95%) отмечается при предоставлении стационарозамещающей помощи, при этом отмечается его снижение в сравнении с 2010 годом (99%).

Причинами недовольства респондентов явились недостаточное материально-техническое оснащение, организация работы медицинской организации, лекарственное обеспечение, использование личных денежных средств при получении медицинской помощи в рамках программы ОМС, нарушение этики и деонтологии медицинских работников.

В пожеланиях при опросе респондентами отмечены необходимость вежливого обращения с пациентами медицинских работников, капитального ремонта и улучшения материально-технического оснащения медицинских учреждений на местах, чтобы не приходилось выезжать за пределы своего города и района, повышения профессионализма медработников, обеспечения узкими специалистами. Много замечаний по лекарственному обеспечению льготной категории граждан. Высказаны также и слова благодарности в адрес медицинских работников.

В 2011 году фондом ОМС и СМО активно проводилась информационно-разъяснительная работа с населением о правах в системе ОМС. Выпущено и распространено информационных материалов для индивидуального информирования общим тиражом 70 тысяч экземпляров, проведено около 4 тысяч выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников, оформлены или обновлены около 400 информационных стендов в медицинских организациях, опубликовано около 200 статей в СМИ, проведено 200 выступлений по радио и телевидению.

В 48 медицинских организациях осуществлялась работа представителей страховых медицинских организаций. Территориальным фондом ОМС Республики Дагестан и страховыми медицинскими организациями осуществлялся постоянный контроль организации, доступности, качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов граждан при ее предоставлении в медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС. Результаты этой деятельности обсуждались в медицинских организациях, расширенных совещаниях ТФОМС РД с участием представителей СМО, Минздрава РД и Федеральной службы Росздравнадзора по РД, заседании Координационного совета по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, освещались в СМИ.

Информация о выявленных нарушениях своевременно и регулярно доводилась до руководства медицинских организаций для их устранений, в органы управления здравоохранения и глав муниципальных образований с конкретными рекомендациями для принятия управленческих решений.

В ходе заседания также были внесены изменения в состав Координационного совета и утвержден план работы Координационного совета на 2012 год. По итогам заседания руководство Координационного совета вынесло соответствующие решения. В частности, завершить работу над методикой проведения рейтинга МО. Страховым медицинским организациям – организовать постоянно действующие представительства по защите прав застрахованных граждан в крупных учреждениях республики. В целях улучшения работы Минздраву РД и ТФОМС рекомендовано изучить опыт субъектов РФ по контролю за расходованием медикаментов в стационарах и представить предложения по улучшению медикаментозного обеспечения застрахованных в стационарах республики.

Венера ГАМЗАТОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: МАКС-М 338 РФОМС «Дагестан» 27 [ТФОМС Республики Дагестан 38] Солидарность для жизни (Совита) 187 [ВТБ Медицина 16] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3266 Персоны: Гамзатов Магомед Хочоевич Гамидова Заира Джамалутдинова Ума Патахова Раисат

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »