Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Дагестанская правда, Махачкала, 3 октября 2012 г.

Бесплатная, но качественная

Насколько это возможно, если речь идет о медицине

867 просмотров

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РД в соответствии с действующим законодательством является некоммерческой организацией, которая осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории РД, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ в РД бесплатной медицинской помощи на соответствующий год.

Обеспечение защиты законных интересов граждан на получение доступной и качественной бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам для Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан является одной из главных задач. Эту задачу он выполняет как непосредственно сам, так и через филиалы страховых медицинских организаций ЗАО «Макс-М» и «Солидарность для жизни» на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в которых должны содержаться положения, предусматривающие осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования.
Осуществляя функции защиты законных интересов граждан на получение доступной качественной медицинской помощи, наряду с работой по обращениям граждан.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации ведут активную деятельность по недопущению нарушений прав граждан при оказании медицинской помощи. Для этого представители страховых медицинских организаций и врачи-эксперты, включенные в территориальный реестр врачей-экспертов, в соответствии со статьей 40 Федерального закона контролируют объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль устанавливает соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза определяет соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов, предъявленных к оплате медицинских услуг, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Она проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Экспертиза качества медицинской помощи направлена на выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе на оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Эта экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. При этом ведение медицинской документации является одним из основных критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи.
По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются акты, включающие информацию о выявленных нарушениях и соответствующих санкциях.
Необходимость осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам, обусловлена не только Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», но и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года №230, которым утвержден порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Перечень обязательств медицинской организации и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определен приложением к письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2011 года №1257/30-4/и «О реализации приказа ФФОМС от 01.12.2010 года №230». На основании этого перечня подобные меры предусмотрены во взаимных договорных обязательствах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и страховых медицинских организаций, а также медицинских организаций и страховых медицинских организаций, неисполнение которых влечет применение к сторонам соответствующих мер. Так, к примеру, при выполнении обязательств по проведению своевременной и надлежащей диагностики и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, впоследствии не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица, взыскивается штраф в сумме пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания такой медицинской помощи. При взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, возвращается сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и обеспечивается полностью возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.
В соответствии со статьей 41 вышеуказанного Федерального закона сумма средств, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объемов средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.
Охват всеми видами экспертизы в текущем году составил 5 процентов от представленных случаев, при этом выявленная дефектура составила 90 процентов. Такая ситуация могла бы быть иной при усилении внутриведомственной экспертизы, проводимой самой медицинской организацией у себя.
Немаловажную роль Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и страховые медицинские организации придают улучшению информированности населения в вопросах обязательного медицинского страхования. В средствах массовой информации активно освещается работа Территориального фонда и страховых медицинских организаций. В республиканских и местных печатных изданиях опубликованы статьи, разъясняющие порядок оказания застрахованному населению бесплатной медицинской помощи, дается подобная информация по телевидению и радио, в коллективах страховщиков и в медицинских организациях. Все это способствует повышению правовыхзнаний населения в сфере деятельности субъектов обязательного медицинского страхования, изучению мнения о качестве медицинского обслуживания, а также оказывает реальную консультативную помощь о специализированных видах медицинских услуг населению республики. Страховыми медицинскими организациями постоянно обновляются информационные стенды, установлены почтовые ящики для обращений, застрахованные граждане обеспечиваются буклетами, рассматривается вопрос об открытии представительств страховых компаний в медицинских организациях Республики Дагестан.
Надо отметить, что обращений граждан в первом полугодии 2012 года зарегистрировано значительно меньше, в сравнении с этим же периодом прошлого года. Анализ полученных жалоб показал, что более всего их на организацию медицинской помощи, недостатки в лекарственном обеспечении, взимание денежных средств с застрахованных граждан, качество медицинской помощи, отказы в оказании медицинской помощи.
Специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования РД и страховых медицинских организаций, призванных защищать интересы застрахованных граждан, проводится целенаправленная работа не только по разбору каждого случая взимания денежных средств, но и по их возмещению. В первом полугодии 2012 года медицинскими организациями в досудебном порядке возмещены материальные средства в 28 случаях из 34, в 2011 году - в 35 из 39.
Одним из методов контроля качества медицинской помощи является анонимное анкетирование пользователей медицинских услуг. С этой целью опрошено 22 359 пациентов, обратившихся за медицинской помощью. По данным анонимного опроса населения, удовлетворены качеством медицинской помощи 75,6% респондентов, не удовлетворены - 21,5%, затруднились ответить - 2,8%. Данные анонимного анкетирования доводились до руководства медицинских организаций, городского управления здравоохранения. Министерства здравоохранения Республики Дагестан, а также регулярно освещались в средствах массовой информации.
Относительно лекарственного обеспечения льготной категории граждан и обеспечения медикаментами стационарных больных надо отметить, что оно осуществляется непосредственно медицинскими организациями, которые закупают их, отвечают за надлежащий ассортимент, качество и своевременное обеспечение больных лекарственными препаратами.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан немало делает для того, чтобы обеспечить защиту прав застрахованных граждан, однако в этой сфере еще достаточно как субъективных, так и объективных проблем, которые вместе со страховыми медицинскими организациями нам предстоит решать.

Магомед СУЛЕИМАНОВ, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования РД, депутат Народного Собрания РД

В материале упоминаются: Компании, организации: МАКС-М 338 РФОМС «Дагестан» 27 [ТФОМС Республики Дагестан 38] Солидарность для жизни (Совита) 187 [ВТБ Медицина 16] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3273 Персоны: Сулейманов Магомед Валибагандович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »