Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Красное знамя, Томск, 1 декабря 2012 г.

Деньги на лечение

Интервью директора ТФОМС ТО Виктора Козлова

1238 просмотров

В течение ближайших лет систему обязательного медицинского страхования ожидают большие изменения: включение «Скорой помощи» и высокотехнологичной медицинской помощи при одновременном увеличении расходов на медицинскую помощь.

Виктор Георгиевич Козлов, директор Территориального фонда ОМС Томской области, член Совета директоров Федерального фонда ОМС, назначен представителем ФФОМС в Сибирском федеральном округе.

Всемирный банк

Виктор Георгиевич, с чем связан недавний визит в Томск представителей Всемирного банка? Какие предложения внесены экспертами?

- В рамках подписанного Соглашения о сотрудничестве между Всемирным банком, ФФОМС и ТФОМС ТО специалисты Всемирного банка провели в Томске в марте и октябре 2012 года серию семинаров по совершенствованию способов оплаты медицинской помощи. Во время работы в Томске экономисты миссии проанализировали случаи оказания стационарной медицинской помощи за последние полтора года. По результатам анализа формируется «дорожная карта», как сейчас модно выражаться - сетевой график преобразований. Опыт работы Томской области в новых условиях, наряду с Липецкой и Кировской областями, участвующими в сотрудничестве, будет использован при переводе других территорий на оплату медицинской помощи по новым правилам.

Совершенствование способов оплаты медицинской помощи

- Со следующего года Томская область одной из первых перейдет на оплату медицинской помощи в соответствии с клинико-затратными группами. Зачем это нужно?

- Средств на здравоохранение с каждым годом выделяется все больше, и надо научиться эффективно их тратить. Иначе здравоохранение превратится в бездонную яму, куда можно бросать деньги, не получая никакого эффекта. Хотелось бы, чтобы доступность и качество медицинской помощи росли соразмерно финансовым вложениям. Поэтому на федеральном уровне принято решение: отработать самую оптимальную схему финансирования лечебных учреждений в трех выбранных субъектах РФ.

Почему выбрали Томскую область? Потому что у нас есть наработки по полному тарифу и одноканальному финансированию, потому что наши главные врачи были к этому готовы, поэтому выбрали наш регион.

- Очередной «пилотный» проект?

- Я против фраз «пилотный проект» и «новые способы оплаты». Это не новые способы оплаты, а совершенствование уже существующих. Для того, чтобы способ оплаты влиял на качества медицинской помощи и ее доступность.

- Как это будет выглядеть в поликлиниках и стационарах?

- До окончательного решения ФФОМС предварительно можно сказать, что в поликлиниках нужно предусмотреть существенную стимулирующую составляющую – ту часть оплаты, которая давалась бы только по результатам работы. А результаты работы поликлиники будут оцениваться по нескольким индикаторам: жалобы населения, охват профилактическими осмотрами, снижение заболеваемости и прочее. Думаю, это правильно: каждая медицинская организация должна быть мотивирована на результат. Относительно стационаров. В свое время мы ушли от оплаты за койко-дни, потому что пациента держали на койке до операции слишком долго и после операции не торопились выписывать. В это время очереди на плановую госпитализацию росли. А какая разница при такой форме оплаты, много или мало пациентов пролечится, самое главное чтобы выполнялся план по койко-дням. Сейчас в наших стационарах производится оплата за законченный случай профильного отделения в соответствии с утвержденными тарифами.

- При такой форме оплаты -что липому вырезать, что выполнить пластику пищевода -какая разница? Денег получишь все равно одинаково за лечение пациента, только сил и средств во втором случае будет затрачено намного больше. Поэтому мы наблюдаем нежелание принимать на госпитализацию тяжелых больных.

- Конечно. Выгоднее брать «легких» больных, «тяжелых» - не брать. Выгоднее укладывать в стационар пациентов, которых можно пролечить амбулаторно. Лучше положить их на круглосуточную койку - затрат немного, а получишь столько же, сколько за «тяжелого» пациента. Поэтому не развивается сеть дневных стационаров, поэтому по-прежнему сохраняется очередь на госпитализацию.

- Как будет?

- Будет по-другому. Начиная с 2013 года медицинские организации будут получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии со сложностью лечения. Клинико-затратные группы разделены по профилям: терапевтическому и хирургическому - в соответствии с диагнозом и возрастом пациента. Чем тяжелее болен пациент, тем больше денег получит больница за его лечение. При этом все больницы, работающие в системе ОМС, будут разделены по уровням, которые будут зависеть от возможности больницы оказывать первичную, специализированную или высокотехнологичную медицинскую помощь. Учет всех этих факторов позволит установить реальные затраты на лечение пациентов. В целом при таком способе оплаты будет так: чем сложнее заболевание, тем больше получит больница.

Постановление правительства РФ о платных услугах

- Трудно справиться со скепсисом по поводу недавнего постановления правительства о платных услугах. Что останется от бесплатной медицины? Ваша позиция?

На законодательном уровне у нас провозглашены «соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий» и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Это значит, что все, что гарантируется бесплатно – будет бесплатно. Бесплатная медицина остается. Платными являются только дополнительные услуги: «на иных условиях», чем предусмотрено программами госгарантий. Это, с моей точки зрения, ключевые слова новых Правил. Под «иными условиями» подразумеваются и размещение пациента в палате «люкс», и установление без медицинских показаний индивидуального поста медсестры, и предоставление медицинской помощи на условиях анонимности. Кроме того, в Правилах указано, что гражданам иностранных государств, не застрахованным по ОМС, тоже предоставляется медицинская помощь на коммерческой основе, за исключением экстренной и скорой помощи. Я бы посоветовал пункт 2 Правил изучить всем и пользоваться своими знаниями и правами на практике.

- Иногда говорят, что бесплатно можно получить «базовый набор» медицинской помощи. Представляется что-то вроде дорожной аптечки на случай первой необходимости. В действительности, что должен получить пациент в системе ОМС?

- Это значит, что все диагностические и лечебные мероприятия, назначенные лечащим врачом, должны проводиться бесплатно. Пациент должен бесплатно получать медицинскую помощь в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи. Стандарты оказания медицинской помощи сегодня включают перечень необходимых при данном заболевании исследований и медикаментов. Поверьте, этого перечня достаточно для лечения заболевания.

- Если одна и та же услуга может быть оказана бесплатно и за деньги, что делать пациенту?

- Нужно запомнить одно правило: если в больнице просят заплатить деньги - обратитесь к главному врачу, к заместителю главного врача по лечебной работе, позвоните в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Фонд и страховые организации занимают жесткую позицию: все, что государство гарантирует, пациент должен получать бесплатно. При рассмотрении обращений пациентов сотрудники фонда и страховых организаций проводят целое «расследование» случаев оказания медицинской помощи за деньги: проводят экспертизу первичной медицинской документации, изучают положения договора на оказание платных медицинских услуг. Кроме того, у фонда подписано соглашение с Управлением Росздравнадзора по совместному контролю за соблюдением медицинскими организациями сроков, условий и качества оказания медицинской помощи.

- А если в больнице пациенту предложат: «Вам таблетку, которая лечит, или просто таблетку? Хотите протез хороший или российский?» И пациент выберет хороший протез, если сможет, отказавшись от бесплатной помощи. Каким образом контролируется выполнение установленных стандартов, соблюдение прав пациентов?

- В целях обеспечения прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи этом году страховые медицинские организации и фонд за 9 месяцев провели больше 22 тысяч медико-экономических экспертиз и около 16 тысяч экспертиз качества медицинской помощи. Сумма предъявленных финансовых санкций составила около 13 миллионов рублей. Если раньше главврачи могли говорить «денег недодаете», сейчас, когда на выполнение стандартов средств достаточно, стандарт должен выполняться, как положено. Никаких послаблений быть не может.

- Допустим, востребованные исследования МРТ и КТ входят в программу госгарантий? На 2013 год расходы бюджета ТФОМС ТО составят более девяти с половиной миллиардов рублей, что почти на два миллиарда превышает уровень расходов 2012 года.

- Конечно. Если врач поликлиники направляет пациента на обследование, то МРТ или КТ проводится за счет средств ОМС, бесплатно для пациента. Если при наличии направления с пациента все же взяли деньги за это исследование, ему необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию. Страховая компания проведет проверку и при выявлении нарушений со стороны медицинской организации вернет пациенту затраченные средства. Только в текущем году подобных денег вернули уже около миллиона рублей.
Но иногда пациент требует: мне надо КТ, МРТ, а ему не назначают, и это вызывает конфликт. Решение о том, показано то или иное обследование пациенту решает только врач. Если врач на словах рекомендует пройти такое обследование и не выдает направление - звоните в страховую компанию! Эксперт качества медицинской помощи проанализирует медицинскую документацию, и при наличии показаний обяжет медицинскую организацию выдать направление установленной формы для бесплатного обследования.
Наша территориальная программа включает ряд дорогостоящих услуг, которые не всегда предусмотрены программами других территорий (например, коронаро-вентрикулография, гемодиализ, МРТ, КТ и др.), и все они так же, по направлению врача, оказываются бесплатно.

«Скорая» и ВМП

- Государство постепенно подводит к финансированию всей медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования. «Скорая помощь» будет включена в систему ОМС. Это хорошо или плохо?

- Совершенно точно. Поэтапно почти вся медицинская помощь будет включена в ОМС -потому что каждая больница, каждый субъект РФ находятся в разной степени готовности. В течение двух лет с помощью региональных программ модернизации системы здравоохранения в субъектах РФ должна выровняться ситуация, в том числе с материально-техническим оснащением больниц, чтобы они имели возможность оказывать медицинскую помощь на высоком уровне, по установленным стандартам.

До сих пор «скорая» финансировалась за счет средств бюджета. В следующем году деньги, которые выделялись на «скорую», будут с учетом индексации переданы в Фонд ОМС отдельным трансфертом.

Если у пациента возникнут нарекания на работу «скорой помощи», он может обратиться в страховую компанию или Фонд ОМС, и мы будем разбираться по каждому обращению.

Несмотря на нововведения, скорая медицинская помощь сохранит свой безвозмездный характер и будет оказываться гражданам бесплатно. Это один из основополагающих моментов. Также у пациентов появляется защитник в лице страховой медицинской организации.

Татьяна БАГАЕВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Томский ТФОМС 85 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3238 Персоны: Козлов Виктор Георгиевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »