Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Профсоюзный курьер, Пермь, 19 декабря 2012 г.

Система ОМС: О настоящем и технологиях будущего

1014 просмотров

В нашей стране продолжается реформа здравоохранения, в том числе и в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). С 1 января 2011 года введены новые образцы медицинских полисов, совершенствуются критерии оценки работы страховых компаний и лечебных учреждений.

Подробнее о последних изменениях в системе ОМС и функциональных особенностях работы рассказывает заместитель директора по организации медицинского страхования Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Ирина Новоселова.

- Ирина Константиновна, хотелось бы понять, как строится система медицинского страхования в Прикамье? Какие у нее есть особенности?

- Для начала отмечу, что у каждого гражданина есть 10 прав в системе ОМС, в том числе права на получение бесплатной медицинской помощи, выбора и замены страховой компании, выбора медицинской организации и лечащего врача и т.д.

Мы регулярно работаем с обращениями граждан, проводим мониторинг деятельности медицинских организаций и страховых компаний. На постоянной основе проводится анкетирование пациентов по оценке доступности бесплатной медицинской помощи. Анкета утвержденной формы есть в электронном виде на сайте ТФОМС - www.pofoms.ru. Каждый желающий может зайти к нам на страничку и ответить на 15 вопросов анкеты.

В анкете есть конкретные вопросы: «Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи?», «За какие услуги приходится платить?», «Как можете оценить компетентность (в том числе культуру поведения) врачей и среднего медперсонала?». Все результаты мы тщательно анализируем, после чего принимаем определенные меры.

- На что конкретно жалуются жители края?

- За 9 месяцев 2012 года по результатам проведенного анализа обоснованных жалоб можно выделить наиболее характерные случаи обращений со стороны населения. Впервые на 1-е место в этом списке вышли жалобы на качество оказания медицинской помощи. Далее идут жалобы на взимание денежных средств в тех случаях, когда должны быть оказаны бесплатные услуги, на неудовлетворительную организацию работы медицинских учреждений, отказ в медицинской помощи по ОМС, на нарушение этики и грубость персонала, а также на лекарственное обеспечение в стационарах.

- Как территориальный фонд ОМС реагирует на эти обращения?

- Все они рассматриваются в индивидуальном порядке. Это обязанность страховых медицинских организаций, которые работают в системе ОМС. Они должны изучить ситуацию, а при доказанных правонарушениях в случае причинения материального ущерба принять меры для его возмещения застрахованным лицам.

За 9 месяцев текущего года страховыми компаниями было рассмотрено 150 обоснованных жалоб, четверть из них касалась материального возмещения. Нарушения были самые разные: где-то поликлиники проводили платные консультации, где-то взимали (в данном случае - необоснованно) средства за проведение компьютерной томографии, УЗИ и других исследований. Главное, что 100% жалоб были рассмотрены в досудебном порядке, а это основная задача для всех заинтересованных сторон.

Хотелось бы также отметить, что с 2008 года на территории региона действует межведомственный координационный совет по защите прав застрахованных лиц при правительстве Пермского края, который в настоящее время возглавляет заместитель председателя правительства Надежда Кочурова. На заседаниях совета, которые проводятся как минимум 2 раза в год, мы решаем самые острые вопросы в сфере ОМС, даем рекомендации профильным специалистам, разрабатываем методические материалы для участников ОМС. Благодаря этой работе нам удалось сделать шаг вперед и снизить напряженность в отдельных вопросах.

- А как фонд контролирует деятельность страховых компаний? Чего удалось добиться в последнее время?

- Начнем с того, что в Пермском крае лицензировано 7 страховых организаций, работающих в системе ОМС. С 1 января прошлого года, согласно ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», каждый гражданин самостоятельно выбирает свою страховую медицинскую организацию. Работодатель никаких договоров сейчас не заключает.

Не реже одного раза в год мы проводим экспертизу и проверяем деятельность каждой компании. Более того, страховщики ежемесячно отчитываются перед нами о проделанной работе. Что мы проверяем в первую очередь? Посещаем пункты выдачи полисов, проверяем соблюдение всех правил, в том числе прав граждан на свободное получение информации. У каждой страховой компании должен быть оформленный стенд, указаны телефоны разных специалистов, разработан собственный сайт.

- Каковы критерии оценки страховых медицинских организаций?

- Критериев много. Это количество застрахованных лиц, пунктов выдачи полисов, финансовая обеспеченность, правовая подготовка, результаты работы по защите прав застрахованных и т.д. Мы разработали перечень критериев, который представляет собой таблицу из 23 показателей, цифровых обозначений, баллов. Эта норма предусмотрена действующим законодательством РФ в сфере ОМС.

Таблица размещена на сайте ТФОМС. Не сомневаюсь, что многие ее пункты будут интересны застрахованным гражданам. Например, количество собственных представителей страховщиков в медицинских организациях. Человек посмотрит таблицу, и сразу поймет, куда ему обратиться за помощью в поликлинике, к которой он прикреплен по полису ОМС. В общей сложности в 52 медицинских организациях края работают 62 представителя страховых компаний. Их основная задача - консультирование граждан.

- Сейчас много говорят об электронных картах, которые должны заменить полисы ОМС в 2014 году. Что это будут за карты, и для чего они вводятся?

- Замечу сразу, что полисы старого и нового образца действительны при прежних условиях до их замены на электронные карты. Порядок выдачи универсальной электронной карточки еще не утвержден, но в России уже есть территории, где реализуется этот пилотный проект. Например, Санкт-Петербург, где действуют единые центры выдачи электронных карт. Сама по себе эта карточка напоминает обычную банковскую карту с электронным чипом, на котором, в том числе, будет отражена информация по обязательному медицинскому страхованию. В Прикамье уже есть сети передачи данных («облачные» технологии), действует электронный документооборот, есть объединенный реестр ОМС, в разработке - система ЭЦП (электронно-цифровой подписи). В электронном чипе будет храниться амбулаторная карта больного, результаты анализов, проведенных исследований и т.д.

- С 1 января 2013 года в систему ОМС войдет служба скорой помощи. Какие в связи с этим произойдут изменения?

- Функции работы скорой помощи никак не изменятся, поменяется только источник оплаты работников этой специальности. Скорая будет помогать всем: и застрахованным, и незастрахованным гражданам. Мы понимаем, что есть разные категории населения: иностранные граждане, безработные, которые также должны быть защищены государством. Сейчас проводится большая организационная работа в этом вопросе. Источник финансирования за оказание экстренной помощи гражданам без полиса - региональный бюджет. Все остальные услуги будут оплачиваться по полису ОМС. Будет проводиться персонифицированный учет, т.е. учитываться конкретные факты и сроки оказания медицинской помощи. До настоящего времени такого учета в службе скорой помощи не велось.

Кроме того, будет создаваться база данных на основе глобальной информационной спутниковой системы ГЛОНАСС. Это технологии будущего, которые позволят повысить эффективность работы скорой помощи и других служб. Включение скорой помощи в систему ОМС - важный шаг. Представьте себе, бригада скорой помощи едет на вызов, а у врачей на руках уже есть, например, ЭКГ больного, и они знают, с каким диагнозом им придется столкнуться. Эффект здесь налицо! И результата мы ждем самого положительного.

ЖИЛИНСКИЙ В.

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Пермского края 111 Персоны: Новосёлова Ирина Константиновна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »