Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Тихоокеанская звезда, Хабаровск, 15 августа 2013 г.

Страховщик должен защищать права пациентов

758 просмотров

В августе системе обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае исполнилось двадцать лет. О результатах деятельности - что удалось и что ОМС дало жителям края - мы беседуем с депутатом Законодательной думы Хабаровского края Наталией Пудовкиной. Наталия Алексеевна знакома с темой, как говорится, изнутри: она занималась созданием системы медстрахования в крае.

- История медицинского страхования в России состоит из нескольких этапов развития - различных по целям, формам и периодам. Начало было положено в 1861 году, когда на предприятиях впервые появились кассы взаимопомощи, которые организовывали сами работники, без участия работодателей. Затем появились больничные кассы, создаваемые по профессиональному и территориальному принципам. Цель - аккумулирование денежных средств на компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работникам и членам их семей. Причем средства собирались значительные, за счет них даже создавались лечебные учреждения.

С 1919 года наступило время социалистического института полного социального обеспечения за счет государственной казны. Термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение», а вся лечебная часть больничных касс передана наркому здравоохранения. В период голода и разрухи это было оправдано и дало положительные результаты, особенно в борьбе с инфекциями.

Когда перешли к новой экономической политике, руководство страны вновь обратилось к элементам страхования. Было введено социальное страхование на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности, основанное на взимании с предприятий страховых взносов, которые поступали в специально созданные операционные фонды, чтобы привлечь дополнительные источники финансирования расширяющихся социальных программ.

Советское здравоохранение около 70 лет оставалось государственным, основанным на жесткой централизации. Однако наряду с достоинствами всеобщего медицинского обеспечения наблюдалось снижение объемов и качества услуг, предоставляемых бюджетными больницами. Думаю, многие подтвердят, что это был период резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений.

Новый этап развития начался с принятием в 1991 году закона о медицинском страховании граждан. Фактическое же введение обязательного медицинского страхования связано с решением о создании фондов ОМС, на которые и было возложено аккумулирование финансовых средств и финансирование новой страховой системы. По прошествии лет понимаешь, что начало реализации этой идеи совпало и с началом общего реформирования государственного устройства, разделения полномочий между уровнями власти, введения экономических и социальных реформ. Кстати, и представительная власть в Хабаровском крае имеет такой же двадцатилетний период развития.

- Наталия Алексеевна, как вы считаете, чего удалось добиться в области ОМС в нашем регионе?

- Одним из результатов, наверное, стало то, что обязательное медицинское страхование справилось с задачей финансовой поддержки медицинских организаций во время всеобщего реформирования и неопределенности полномочий уровней власти по финансовому обеспечению этих организаций. Введение сегодня одноканального финансирования медицинской помощи именно в рамках обязательного медицинского страхования - это, в том числе, признание способностей самой системы. Мы каждый год принимаем закон края о бюджете краевого фонда обязательного медицинского страхования. Объем средств, поступающих в фонд, только за последние десять лет увеличился в разы. Все они направляются на цели здравоохранения, большая часть - на оплату медицинской помощи. Наконец пришло понимание, что нет бесплатной медицинской помощи, мы научились рассчитывать тарифы на ее оказание. Здравоохранение значительно раньше всех бюджетных отраслей реализовало принцип финансирования, ориентированного на результат.

Сегодня перед нами поставлена задача - приблизить тарифы к стоимости лечения конкретного больного. В этом должна помочь вводимая в здравоохранение стандартизация.

В период перехода от бюджетного финансирования сохранялось мнение, что бюджетные средства должны направляться на лечение «своих» граждан, по месту жительства. А в ОМС была введена система межтерриториальных расчетов, что значит: снижены риски по неполучению гражданами медицинской помощи в экстренных случаях, произошедших вне территории региона. Сегодня единый страховой полис, действующий на территории всей России, введен законодательно.

Из положительных результатов могу также назвать создание системы регрессных исков, т. е. возмещения затрат на медицинскую помощь, оказанную гражданам вследствие нанесения вреда здоровью по вине третьих лиц. В нашем крае эта работа ведется на достаточно высоком уровне. Сегодня очевидно, что надо повышать ответственность граждан за сохранение своего здоровья, и такие попытки уже предпринимаются. Ведь даже самая хорошая медицина не способна помочь человеку, если он сам наносит вред своему здоровью - пьет, курит, неправильно питается, не занимается физкультурой.

- Сейчас идет замена этих полисов, и возникает немало вопросов: какую страховую компанию выбрать? Чем одна лучше другой? Ведь, в принципе, они практически одинаковы, если говорить об оказании первичной медицинской помощи? Остальные услуги везде оказываются по дополнительным платным программам.

- Интересный вопрос! И то, что он так поставлен, подтверждает оценку президента РФ, высказанную им на Госсовете: что около 70 процентов обращений граждан за платной медицинской услугой - из-за неинформированности о своих правах на бесплатную медицинскую помощь. Ежегодно у нас в крае утверждается территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Она включает весь необходимый объем медицинской помощи, оказываемый в поликлиниках и больницах, а при необходимости за счет средств федерального бюджета больные направляются на высокотехнологичное лечение.

По закону гражданин может заключить договор о добровольном медицинском страховании или обратиться за платными медицинскими услугами, но связано это должно быть с желанием получения ее в более комфортных, по сравнению с общими требованиями, условиях либо сокращения плановых сроков ожидания диагностики, лечения или госпитализации. Часто пациенты просят что-то сверх назначенного врачом: скажем, врач назначает УЗИ и считает это достаточным, а человеку хочется компьютерную томографию. Это называется «по собственному желанию». Соответственно, такое исследование будет проведено за плату.

Так вот, именно страховые организации должны защищать права пациентов - тех, кого застраховали, а значит, получили из краевого фонда средства на оплату медицинской помощи. На деле же ситуация такова - на мой вопрос северянам «Кто ваш страховщик?» ответили немногие, а на вопрос «Куда звонить, если у вас проблемы с получением медпомощи, и кто воспользовался такой услугой?» не ответил вообще никто.

Страховщики туда не дотягиваются, поэтому для граждан они все одинаковые: знают только, что они выдают полисы, без которых не примут в больницы. Контроль качества медицинской помощи осуществляется, в основном, по бумагам. Действительно, страховщики не мотивированы на повышение качества медицинской помощи и не несут никакой ответственности, исполняя на практике функции посредников при передаче финансовых средств.

Поэтому мой совет всем гражданам: используйте свое право выбора страховщика в пользу тех, кто действительно защищает ваши интересы и понимает, что по большому счету от количества застрахованных зависит финансовое благополучие страховых компаний.

- И чем может быть полезен страховщик?

- Приведу типичный пример. У меня было обращение жителя Севера, которого направили на лечение в краевую больницу, а его там не приняли, объяснив, что у него не все анализы. Человек еще целую неделю дообследовался в поликлинике, причем за плату. У северян с транспортом проблемы: вылететь сложно - то мест нет, то погода не позволяет, всякое промедление с госпитализацией сопряжено с дополнительными расходами, а тут еще полпенсии пришлось на исследования выложить. По результатам рассмотрения этого обращения признано, что действия районной больницы достаточны, а то, что дополнительные исследования были сделаны за плату, объяснили так: гражданин сам изъявил это желание - дообследоваться. Заметьте: человек не имеет медицинского образования, он уже добрался до больницы, и жить в краевом центре негде, но у него, получается, - «желание»! А вот обратись он сразу к своему страховщику - те бы и подсказали, что с этим желанием делать, и выяснили сами, почему больного не госпитализировали в день обращения.

Кроме того, пациенты должны знать, что они имеют право на проведение проверки в ходе лечения, если их что-то не устраивает или, по их мнению, медицинская помощь оказывается не в полном объеме. Причем обратиться можно и в период лечения, и после. Лучше, конечно, своевременно обращаться, чтобы можно было что-то исправить.

- Сейчас немало говорится на тему миграции населения. А как иностранные граждане у нас получают медицинскую помощь?

- Федеральным законом определено, что, кроме российских граждан, застрахованными по ОМС являются постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане и лица без гражданства, то есть те, кто получил или вид на жительство, или разрешение на временное проживание. Они могут получить страховой полис и бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования.

А вот иностранные граждане, временно прибывшие на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, не являются застрахованными. Порядок оказания им медицинской помощи регулируется постановлением правительства России. Но скорая медицинская помощь обязательно оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу жизни. После выхода из такого состояния медицинская помощь оказывается на платной основе.

- Наталия Алексеевна, двадцать лет становления ОМС позади. Что же было самым трудным?

- Самое трудное - это изменение сознания специалистов органов управления здравоохранением, медицинской общественности и населения в целом - что альтернативы системе страхования нет. Это система экономических отношений, признанная как наиболее оптимальный механизм защиты от неблагоприятных последствий различных непредвиденных явлений. Ведь мы не ожидаем болезнь, она случается - и начинаются проблемы.

Создавая эту систему экономических отношений, очень важно достичь паритета экономической, медицинской и социальной эффективности. Процесс сложный и противоречивый. Надо сказать, что за этот период значительно улучшилась законодательная база в сфере здравоохранения и, в частности, обязательного медицинского страхования, способствующая урегулированию этого паритета.

Тем не менее, был и остается сложным вопрос: что бесплатно, что платно. Прозрачности в нем по-прежнему нет. И сегодня он встал на повестку дня одним из главных. Я говорила, что ежегодно принимается территориальная программа государственных гарантий, где должно быть прописано не только что и в каком объеме государство гарантирует бесплатно, но и условия оказания. До тех пор, пока не будет конкретизации допустимых сроков ожидания плановой помощи, какие при ее оказании применяются лекарства и средства, имплантируемые в организм, какие назначаются анализы и диагностика по состоянию здоровья конкретному пациенту, злоупотребления будут. И пациент будет платить за то, за что он платить не должен.

Хочу отметить самое главное завоевание системы ОМС - созданы новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан. С принятием в 1993 году основ законодательства РФ об охране здоровья граждан впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования. Пациент приобрел правовой паритет как равноправный субъект медицинского страхования.

- Это только начало пути: двадцать лет - срок небольшой, и еще предстоит многое сделать...

- Да, это только очередной этап становления медицинского страхования, и если его можно назвать периодом формализации системы ОМС, то следующий период, с учетом замечаний и задач, поставленных президентом на Госсовете в июле этого года, видится в повышении качества работы краевого фонда и страховщиков, направленной на защиту прав пациентов, причем равных, независимо от места проживания.

Страховой полис ОМС должен стать основным документом юридически оформленных прав пациента и обязательств государства по обеспечению граждан медицинской помощью. Задача более сложная, для ее реализации потребуется консолидация усилий всех субъектов страхования.

Подготовила Марина ДЕРИЛО.

В материале упоминаются: Компании, организации: Хабаровский КФОМС 37

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »