Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Экономика и жизнь, 31 января 1996 г.

Что дают населению страховые медицинские компании

Гарантию целевого использования средств, обеспечение доступной медицинской помощи, контроль качества, сроков и объемов лечения

1013 просмотров

Существующая в России система обязательного медицинского страхования (ОМС) рассматривает страховые медицинские организации (СМО или страховщики) как важное звено в организации медицинского обслуживания населения.

Они призваны обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных.

Одним из приоритетов в деятельности страховой компании является обеспечение доступности высококачественной медицинской помощи независимо от социального положения больного. В настоящее время СМО являются полноправными субъектами системы обязательного медицинского страхования и выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами — территориальными фондами ОМС. Именно фонды ОМС, федеральный и территориальные, обеспечивают реализацию государственной политики в области ОМС.

СМО свою деятельность строят на договорных началах. Так, они используют тройную систему договоров:

1) договоры страхования с работодателями и местной администрацией, то есть плательщиками взносов. К ним нужно добавить индивидуальные договоры с гражданами (полисы обязательного медицинского страхования);

2) договор с территориальным фондом на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством выданных полисов и категориями застрахованных;

3) договоры с медицинскими учреждениями на оказание помощи населению.

Согласно именному полису страховщик обязуется оплатить всю медицинскую помощь, оказанную застрахованному (владельцу полиса). Ее объем не зависит от того, какие суммы взносов были уплачены за гражданина. Как независимый от системы здравоохранения посредник, страховая медицинская организация защищает права застрахованных. Также она помогает решить проблемы выбора врача, альтернативных методов лечения и медицинских учреждений, в том числе вне основного места проживания. Отстаивая интересы пациентов, страховщики добиваются устранения дефектов лечения и выполнения реабилитационных мероприятий за счет средств медицинских учреждений, по вине которых причинен ущерб пациенту. Кроме того, производят застрахованным возмещение стоимости медикаментов, назначенных в ходе лечения и отсутствующих в больнице, которые приобретены ими за свой счет. В последующем эти средства вычитаются при расчетах с медицинским учреждением при оплате его счетов — фактур. Страховая медицинская организация вправе производить выплаты материального возмещения за ущерб здоровью человека, причиненный по вине медицинского работника (учреждения), с предъявлением ему регрессного иска.

Средства для оплаты медицинской помощи СМО получает от территориального фонда при наличии у нее вышеназванных договоров. Одним из направлений деятельности страховых компаний также является защита прав пациентов, что достигается путем контроля экспертами объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Необходимо отметить, что страховщики получают средства от фондов или их филиалов в виде подушевых нормативов, размер которых определяется совместно территориальным фондом, страховыми компаниями и медицинскими учреждениями с учетом равных возможностей застрахованных в получении медицинской помощи независимо от состояния здоровья, уровня доходов и материального положения. Подобная система перераспределения средств ОМС является наиболее прогрессивной на сегодняшний день. Это позволяет обеспечить реализацию принципов социальной справедливости (богатый платит за бедного) и солидарности (здоровый платит за больного, одинокий за многодетного). Кроме того, эта система позволяет предотвратить отбор рисков и обеспечить равные условия деятельности СМО, защитить средства ОМС от нецелевого использования. При недостатке у страховой организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она имеет право обратиться в фонд за субвенциями, что обеспечивает государственный социальный статус страхования. Экспертами фонда проверяется обоснованность получения страховой компанией данных средств. При установлении, что они выплачены необоснованно, на СМО налагается штраф в размере не меньше субвенции.

В случае если страховые взносы поступают несвоевременно, не в полном объеме или не поступают вообще, фонд обязан изучить причины неуплаты и своевременно информировать о них СМО. Для этих целей территориальные фонды формируют финансовые резервы в размере, способном удовлетворить потребности страховщика по оплате им медицинской помощи на срок не менее двух месяцев. По истечении этого времени и непоступлении средств страховая организация должна оплачивать медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет финансовых резервов, полученных от территориального фонда или за счет инвестирования временно свободных средств. При этом СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования. В этой ситуации территориальный фонд будет обязан оплатить экстренную и неотложную помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора.

Третьим участником системы ОМС являются медицинские учреждения. Отношения между ними и страховщиком также строятся на добровольной основе, результатом которой является заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. В сферу деятельности лечебного учреждения входят учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставление фонду и страховым компаниям сведений по установленным формам отчетности. Если медицинская организация не может оказать больному помощь в необходимом объеме, она обязана обеспечить ее за свой счет в другом учреждении. В случае необходимости предоставления пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать его перевод за счет средств страховщика в другую медицинскую организацию, имеющую соответственную лицензию.

Порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС определяется положением, которое разрабатывается и утверждается территориальным фондом и органом управления здравоохранения субъекта Федерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией СМО, профсоюзом медицинских работников данной территории. Тарифы на медицинские услуги определяются согласительной комиссией, которая имеет достаточно широкое представительство. В нее входят работники органов управления здравоохранения, территориального фонда, страховых компаний, медицинских учреждений (в лице медицинской ассоциации) и местной администрации.

Необходимо отметить, что сложившиеся взаимоотношения медицинских страховых организаций с другими участниками системы ОМС не являются окончательными. По мере накопления опыта работы в условиях ОМС они, безусловно, будут некоторым образом корректироваться и совершенствоваться.

БРЕЕВ П., спец.кор.

В материале упоминаются: Компании, организации: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3244 Персоны: Бреев Павел Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »