Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Эхо Петербурга, 6 марта 1996 г.

Страховая медицина оказалась в полном бесправии

622 просмотра

Рыночный по своей сути закон «О медицинском страховании граждан в Российской ФедерацииС в руках чиновников превратился в закон по дополнительному изъятию денег у предприятий, а распределение полученных таким образом средств на медицину так и осталось «зарегулированным» и далеким от рыночных принципов.

Более того, если в начале предполагалось, что эти средства действительно будут дополнительными к бюджетным программам, то в настоящее время можно утверждать, что идет неуклонное сокращение доли бюджетных ассигнований на медицину за счет перекладывания ответственности по финансированию на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС).
Начало прессинга чиновников здравоохранения было положено уже при составлении «Временных правил обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга», утвержденных распоряжением мэра № 950-р от 29.11.93.

Употребив в названии территориальных правил ОМС определение «временные», разработчики заведомо ввели в заблуждение руководителей предприятий, которые по закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» являются плательщиками страховых взносов за своих работников и следовательно имели право участвовать в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями в качестве законных страхователей.

Ссылка на «временный» характер позволила получить формальное согласие Ассоциации промышленных предприятий Санкт-Петербурга на «переходный период 1993–1994 гг.» отказаться от борьбы за свои права и делегировать полномочия по заключению договоров на своих работников администрациям районов, где они прописаны.

О территориальной программе ОМС СПБ

Хотя она называется Территориальной программой обязательного медицинского страхования, однако составлена таким образом, чтобы продекларировать отношение ОМС ко всем имеющимся видам медицинской помощи, включая и те, которые должны оплачиваться из бюджета (дорогостоящие операции, инфекционные заболевания в поликлинических условиях и др.).

Такая размытая программа допускает произвольные трактовки в отнесении финансовых затрат, а следовательно и ответственности за их недофинансирование на систему ОМС. Например, лечение онкологических заболеваний отнесено к дорогостоящим видам медицинской помощи и должно финансироваться из бюджета, однако онкологические койки в многопрофильных городских стационарах оплачиваются из средств ОМС.

То же самое и с «бытовыми» и инфекционными койками в многопрофильных стационарах города.

Если рассматривать Территориальную программу ОМС как документ, регламентирующий направление финансовых средств только на те виды медицинской помощи, которые прямо указаны в тексте, то надо отметить, что до настоящего времени единого методологического подхода к ее написанию не сделано ни Фондом, ни Комитетом по здравоохранению. Это обстоятельство до сих пор не позволяет приступить к обоснованию и расчетам необходимых финансовых средств, планированию, прогнозированию их потребности и расходования.

О выборе медицинского учреждения

В Санкт-Петербурге искусственно ограничивается рынок медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

1. Совершенно необоснованно (и только в Санкт-Петербурге) Городская лицензионная комиссия при выдаче лицензий на право оказывать определенные виды медицинской помощи или услуг, указывает источник их финансирования, например: медицинское учреждение, получив лицензию на право проведения лапароскопических процедур «в системе добровольного медицинского страхования», оказывается, не может быть включено в тарификационный перечень ОМС (хотя оно и согласно работать по тарифам ОМС), т.к. не имеет «соответствующей» лицензии.

Таким образом, уже на этапе лицензирования медицинской деятельности были не допущены на рынок медицинских услуг по ОМС многие ведомственные и иные «немуниципальные» медицинские учреждения. Выбор застрахованных по ОМС был ограничен тем кругом медицинских учреждений, на которые в той или иной степени может оказывать давление городской Комитет по здравоохранению.

2. Для того, чтобы еще более затруднить участие ведомственных медико-санитарных частей амбулаторного типа в систему финансирования через ОМС, тарифы на амбулаторные услуги не разрабатываются. Предъявляются требования по принципу «все или ничего», т.е. либо весь комплекс амбулаторных услуг, включая неотложную помощь круглосуточно, либо отказ от включения в финансирование через ОМС.

Как известно, медсанчасти предприятий оказывают своим работникам до 80 % амбулаторных услуг. Обращаются в МСЧ и пенсионеры, и члены семей сотрудников.

Таким образом, предприятия, помимо ежемесячных отчислений финансовых средств в Территориальный и Федеральный фонды на ОМС, несут еще и дополнительную нагрузку по финансированию МСЧ, которые в условиях общего снижения уровня жизни из-за спада производства предоставляют по сути единственное средство для социальной защиты работающих и влияют на сохранность кадров специалистов.

3. Система «подушевого» прикрепления к участковой поликлинике по месту прописки очень напоминает «крепостное право» , и эффективность работы амбулаторного звена, как и прежде, не зависит от объема и качества оказания услуг, т.к. финансовые средства приходят «предоплатой» и вне зависимости от удовлетворенности застрахованных. Более того, в целях экономии «госпитального» фонда необоснованно затрудняется «плановая» госпитализация больных, увеличивается процент госпитализации по «экстренным» показаниям или «самотеком». Для плановой госпитализации требуются направления только из районной (участковой) поликлиники и в ряде случаев возникают трудности в оплате счетов стационаров, если они приняли больного по направлению МСЧ предприятия.

О застрахованных в медицинских учреждениях

Речь в данном случае не о том, чтобы каждый застрахованный знал, какой перечень медицинских процедур ему гарантирован при том или ином заболевании в системе ОМС. Для этого есть врачи-эксперты страховых медицинских организаций (СМО).

Но врачи-эксперты СМО пока могут лишь предъявить санкции к медицинскому учреждению в случае повторного обращения по тому же самому поводу (через 1-2 недели) в медицинское учреждение или взыскать расходы по лечению осложнений заболевания, если смогут доказать вину медицинских работников при первичном обращении застрахованного. Только тогда вскрываются недостатки (а вернее недостаточность) диагностики или укороченность курса лечения.

Таким образом, отсутствие технологических стандартов лечения при конкретных нозологических формах, критериев для разграничения степеней тяжести заболевания, единого экономического обоснования цены конкретной услуги и, следовательно, суммы этих услуг применительно ко всему технологически обоснованному «минимуму» медицинских процедур и манипуляций не позволяют эффективно управлять качеством лечебного процесса и тем самым защищать права застрахованных.

Два года уже потеряны. Вина за такое состояние дел в значительной степени лежит на идеологе системы Комитета по здравоохранению «территориального» принципа ОМС - Председателе Валерии Корюкине, неоднократно заявлявшем, что «нам стандарты не нужны».

О врачах

Отсутствие экономического обоснования эффективного использования средств, выданных под строго регламентированный набор медицинских мероприятий допускает произвол в их использовании.

Рядовые медицинские работники, ранее ратовавшие за введение страховой медицины, вынуждены констатировать, что страховая медицина заканчивается на уровне главных врачей.

В медучреждениях, участвующих в ОМС, отсутствуют документы, отвечающие на вопросы:
а) Какие статьи расходов должен покрывать бюджет (т.е . собственник)?
б) Каковы нормативы в распределении каждого рубля, поступающего на возмещение расходов из системы ОМС по конкретному страховому случаю?
в) Какую долю цены за пролеченного больного необходимо направить на лекарственное обеспечение, на фонд оплаты труда, питание?
г) Какова доля участия лечащего врача, консультанта, медицинских сестер, администрации медицинского учреждения в зарабатывании средств?

О страхователях

По «Временным правилам обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга» в городе возникла уникальная ситуация.

Предприятия-страхователи лишены права заключать договоры страхования своих работников со страховыми медицинскими организациями.

Администрации районов города не несут ответственности по уплате взносов за работающих, а также не вносят платежи за неработающее население.

Более того, договор, утвержденный распоряжением мэра как «типовой договор на организацию и финансирование медицинской помощи по ОМС» и который заключается между администрацией района и СМО - договором страхования не является.

В нем, как определяет ГК РФ, отсутствует «существенное условие действительности сделки» - нет указания на обязанность так называемого страхователя - администрации района, уплачивать страховые взносы (или вносить платежи).

Отсутствие этого условия выводит за рамки законности и все остальные взаимоотношения между участниками системы:
застрахованный работник по такому договору бесправен, т.к. за материальной помощью «на лекарство и питание» во время лечения в стационаре он обращается прежде всего к руководителю предприятия. Руководитель предприятия, не имея отношений со СМО, — бесправен;
граждане, не прописанные в Санкт-Петербурге, но работающие на его предприятиях и отчисляющие взносы в Территориальный фонд ОМС, по этим правилам - также бесправны. 90 тыс. работников петербургских предприятий, прописанных вне Санкт-Петербурга, сейчас вынуждены страховаться в виде исключения, т.к. «Временные правила обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга» оставляют их вне данного нормативного акта.

О страховщиках

Страховщики, отступившие однажды от требований закона, при заключении договора так называемого страхования с администрацией района, бесправны в отношении требований по своевременному финансированию страховой деятельности.

Это бесправие в отношении так называемого страхователя, заставляет страховщиков все более и более усиливать прессинг на ТФ ОМС.

О территориальном фонде ОМС

В Санкт-Петербурге территориальный фонд ОМС требует своевременного получения страховых платежей только с предприятий, которые лишены права быть страхователями своих работников.

Однако в отношении исполнительной власти города проявляется удивительная терпимость.

Бесправие ТФ ОМС перед исполнительной властью имеет в большей степени субъективное происхождение, поскольку формирование правления ТФ ОМС осуществлялось в период отсутствия законодательной власти в СПб (август - сентябрь 1993 г.).

И хотя нормативная база для применения санкций к исполнительной власти существует, ни правление территориального фонда, ни исполнительная дирекция им не воспользовались.

ЮРИЙ ЛАПШИНОВ, генеральный директор страховой компании «КРУИЗ-С», кандидат медицинских наук

В материале упоминаются: Компании, организации: Круиз-С 7 ТФОМС Санкт-Петербурга 225 Персоны: Лапшинов Юрий

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »