Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 18 июня 1996 г.

Права пациентов в системе ОМС

1601 просмотр

При осуществлении социально-экономических преобразований в России приоритетной задачей должно быть обеспечение здоровья нации. К такому единодушному выводу пришли участники конференции «Защита прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования». Пути же решения поставленной задачи были предложены разные.

Нужен закон

Мне не известно ни одного случая, когда бы медицинский работник жаловался в вышестоящие инстанции на действия больного человека. Наоборот, пациенты жалуются на врачей и даже обращаются в суд постоянно.

Опыт, который мы приобрели, выполняя посреднические функции при возникновении конфликтов между пациентами и медицинскими учреждениями, между ЛПУ и страховыми организациями, побудил нас к разработке процедуры досудебного урегулирования споров. Для этой цели создана Городская арбитражная экспертная комиссия. В ее компетенции — проведение независимой экспертизы медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам.

Кроме того, Московский городской фонд ОМС заключил соглашения с Конфедерацией обществ потребителей и Московским союзом потребителей. Это позволит обмениваться независимыми экспертами, экономистами, юристами, врачами. Сейчас нам предстоит создать агентство врачей-экспертов для работы в ГАЭК.

Специалисты фонда разработали и в настоящее время апробируют методику оценки качества медицинской помощи, где учтено достижение результата лечения, удовлетворенность пациента и степень его финансового участия в собственном лечении.

В договоре на предоставление медицинской помощи, который заключают страховщики и медицинские учреждения, впервые введен специальный раздел, содержащий обязательства двух сторон в отношении третьей — пациента.

Чтобы население было по-настоящему защищено в здравоохранении, нужен закон «О правах пациентов». В его разработке также принимали участие специалисты МГФОМС. Проект закона прошел международную экспертизу и парламентские слушания, но, к сожалению, до сих пор не принят.

Введение обязательного медицинского страхования создало основу для реформирования здравоохранения по ряду направлений. Однако нормативно-правовое и организационно-методическое обеспечение должны были осуществить органы управления здравоохранением. Из-за их бездействия фонды ОМС, являющиеся всего лишь государственными финансово-кредитными учреждениями, были вынуждены заняться нормотворческой деятельностью, о которой я сказала выше. Эта работа затрудняется отсутствием четкого статуса у фонда и понятных полномочий по управлению здравоохранением через развитие системы ОМС.

Тем не менее уже определены некоторые подходы к повышению ответственности ЛПУ и медицинских работников. Это экономические санкции, предусмотренные договорами. Некачественную медицинскую помощь страховщик имеет право не оплачивать и даже штрафовать в размере 50% затрат, а за недостоверные объемы работы он может взыскать с ЛПУ половину суммы, превышающей плановый объем.

Однако для дальнейшего развития этого направления необходимо повышение правовой и экономической самостоятельности ЛПУ. К сожалению, постановление правительства № 984 от ноября 1994 г. выполнено не в полной мере, особенно в части разработки программы реформирования сети, с учетом фактической загрузки медицинских учреждении и их организационно-правового оформления. Введению полномасштабной системы санкций за оказание некачественной медицинской помощи препятствует также отсутствие страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Из выступления начальника управления организации контроля 
объемов и качества медицинской помощи МГФОМС Жанны Быковой

Читайте Конституцию

В Думу поступило письмо от сестры умершего в одной из московских больниц К.Каримова. Она просит разобраться в случившемся. Среди причин, по ее мнению, приведших к летальному исходу, значатся: неоказание своевременной медицинской помощи, грубость и бесцеремонность в обращении с больным, инвалидом 2-й группы.

Мы переадресовали письмо гражданки Каримовой в департамент здравоохранения и в городской фонд ОМС. Последний из адресатов ответил, что специалисты страховой организации проведут экспертизу качества медицинской помощи, после чего заключение будет выслано в Думу и заявителю.

Департамент здравоохранения сообщил следующее: из-за отсутствия данных патолого-анатомического исследования объективной оценки качества оказания медицинской помощи Каримову дать не представляется возможным. А ведь заявительница в своем письме не подвергала сомнению диагноз, который поставили ее брату. Ее возмущало лишь бездушное отношение врача, которое, как она считает, должно быть хотя бы обсуждено в коллективе.

Право на здоровье декларируется Всемирной организацией здравоохранения, хельсинкским соглашением о правах человека и рядом принятых международных соглашений.

Государственная Дума еще в прежнем составе имела проект закона «О защите прав пациента». Сейчас в плане ее работы рассмотрение проекта этого закона не значится. Но ведь без него нельзя дальше работать. Есть предложение. Может быть, нам в порядке законодательной инициативы выйти в Государственную Думу?

В Конституции России декларируется право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь. Буквально сегодня мне сообщили родители детей-инвалидов, что за изготовление пластинки для зубопротезирования ребенку 7 лет надо заплатить 300.000 рублей! Эти люди просто не знают своих прав. Если они обратятся в суд, их право согласно Конституции на бесплатную медицинскую помощь будет признано. Разумеется, лечебное учреждение заставят вернуть родителям 300.000 рублей.

Из выступления депутата Московской городской Думы Валентины Присяжнюк

Можно ли привлечь врача к ответственности?

Если врач, причинивший ущерб здоровью пациента, получает выговор, вряд ли больному человеку становится от этого хорошо. Иное дело — выплата компенсации, которая может быть потрачена на поддержание здоровья.

Обратимся к закону о защите прав потребителя. Антимонопольный комитет разъяснил, что человек, воспользовавшийся бесплатной медицинской помощью, не попадает под нормы и правовой режим, который установлен законом о защите прав потребителя. Воспользоваться им может только пациент, лечившийся на платной основе. Это подтверждает необходимость скорейшего принятия федерального закона о правах пациента.

Сегодня человек, которого плохо полечили, обращаясь в суд с иском к ЛПУ, может ссылаться только на нормы гражданского кодекса. Но в данном случае ему сложнее будет отстаивать свои права, да и размер компенсации за вред, причиненный здоровью, окажется небольшим.

Полагаю, целесообразно развивать путь рассмотрения конфликтов между пациентами и ЛПУ без участия судебных органов. Созданную в Москве городскую арбитражную комиссию можно было бы наделить функциями третейского суда. При заключении соответствующего договора между страховыми организациями и ЛПУ решения третейского суда носили бы обязательный характер для всех.

Жалоба человека, пострадавшего из-за некачественной медицинской помощи, через страховую компанию поступала бы в третейский суд. При удовлетворительном заключении экспертной комиссии страховщик незамедлительно выплачивал бы пациенту компенсацию за причиненный ущерб здоровью, а затем через тот же третейский суд взыскивал потраченные деньги с юридического лица — поликлиники или больницы.

Разумеется, за пациентом по-прежнему сохранялось бы право на обращение в суд, но поскольку это более затратный путь: человеку пришлось бы самому оплачивать экспертизу, стоимость которой порой выше стоимости лечения, то, уверен, за урегулированием споров на досудебном уровне — большое будущее.

Из выступления адвоката, члена правления Московского союза потребителей
Валерия Столяра

Назовите автора!

Конференция посвящена защите прав пациентов, но, думаю, каждому ясно, что больному человеку тогда будет хорошо, когда хорошо станет врачу. Возможно ли это в наших условиях? Нет, невозможно.

Когда вводилось обязательное медицинское страхование, нам объяснили, что это даст здравоохранению дополнительные средства. А что получилось на деле? Чем больше финансирование через систему ОМС, тем меньше поступает средств из бюджета. Посмотрите на цифры, заложенные в федеральном бюджете. При таком финансировании здравоохранение не может развиваться. Сегодня мы едва сводим концы с концами.

Недавно получили закон о защите прав потребителя, где медицинских работников назвали исполнителями медицинских услуг. Но в этом законе ничего не говорится о том, как врачу реализовать свое умение, если оборудование больниц и поликлиник приходит в упадок, как обеспечить медицинским работникам достойную оплату труда?

Сегодня лечебные учреждения вынуждены работать в сложной криминогенной ситуации. Недавно на нашу больницу напали вооруженные бандиты.

Разумеется, наши доморощенные охранники противостоять им не смогли. Хочу обратиться к присутствующим здесь депутатам. Необходимо поручить охрану больниц органам внутренних дел. Только люди в милицейской форме, специально обученные и хорошо вооруженные, могут преградить путь бандитам, защитить пациентов и врачей.

Не секрет, в последнее время в здравоохранении резко снизилась охрана труда и техника безопасности. Возрастает лучевая нагрузка на медицинский персонал, из-за отсутствия средств мы не можем организовать полноценные лечебные места.

Если сегодня для всех очевидна необходимость принятия закона о правах пациента, то не менее очевидна потребность и в законе о защите прав медицинских работников.

Как разбирать конфликтные ситуации, порой возникающие между пациентами и ЛПУ? В каждой больнице есть клинико-экспертная комиссия, есть подобные органы в департаменте здравоохранения, в городском фонде ОМС, в каждой страховой компании. Наверное, достаточно. Ведь ни одна экспертиза не проводится бесплатно. Деньги уходят из здравоохранения. Нам нужен арбитражный суд, в состав которого входили бы наиболее уважаемые представители медицинской общественности, московской науки и медицинских ассоциаций.

Не могу не сказать несколько слов и о парадоксальной ситуации, сложившейся в городе. Теперь у нас 2 руководящие инстанции: исполнительную власть представляет департамент здравоохранения и фонд ОМС — финансово-распорядительный орган. Из-за того, что эти 2 структуры до конца не разделили свои функции, работа ЛПУ затрудняется.

Некоторое время назад мы получили московские медицинские стандарты, строго следуя которым теперь должны работать врачи. Они же никуда не годятся! Кто изобрел их?

Московская медицинская ассоциация, в которую входят все стационары города и три четверти поликлиник, взяла на себя труд пересмотреть стандарты. Привлечены главные специалисты департамента здравоохранения и представители медицинских вузов. Работа уже на стадии завершения.

Мы все, департамент, фонд, медицинские работники и страховщики делаем одно общее дело. Все одинаково заинтересованы в предоставлении нашим бедным москвичам квалифицированной медицинской помощи. Но есть проблемы, которые требуют незамедлительного решения. Пользуясь тем, что в зале находится заместитель начальника департамента здравоохранения Александр Михайлович Лукашов, хочу поднять вопрос о дорогостоящих видах медицинской помощи. Если он не будет решен в ближайшее время, больницы будут вынуждены ввести дополнительные платные медицинские услуги.

Из выступления главного врача городской клинической больницы № 64 
Ольги Долговой

Обещают одни — выполняют другие

Обсуждение проблемы защиты прав пациента приводит к выводу о юридической ответственности врача. Однако разумные в своей основе предложения подталкивают нас к неверному пути. Еще в брежневские времена, когда медиков к судебной ответственности практически не привлекали, врачи шутили, что историю болезни пишут для прокурора. Предлагается путь, при котором гарантировать качественную медицинскую помощь пациенту нельзя, но в истории болезни все будет записано верно. Уж писать-то мы научились.

О какой юридической ответственности может идти речь, если сегодня практикующий врач не имеет никаких прав. Совсем иную окраску приобретает рассмотрение врачебных ошибок в профессиональной среде. Коллеги не могут доктора оштрафовать или посадить в тюрьму, но они достаточно компетентны для того, чтобы лишить его лицензии. Это достаточно суровая мера, способная заставить человека соблюдать общепринятые этические профессиональные правила. Во всем мире этот механизм работает весьма успешно. Впрочем, и выдавать лицензии должна свободно избранная группа профессионалов. У нас пока это не так.

Сегодня много говорится о недостаточном финансировании здравоохранения. Позволю себе провести аналогию. Вы, наверное, видели, как одеты дети в сиротских домах. Недорогие байковые платьица и костюмчики. Если кто-нибудь вздумает предоставить им право человека носить одежду от Кардена, бюджеты детских домов все равно не позволят нарядить малышей в роскошные костюмы. Зачем тогда провозглашать это право?

Нечто подобное происходит в здравоохранении. Когда речь идет о здоровье человека, политики не скупятся на обещания. Провозглашается право человека на высококвалифицированную и бесплатную медицинскую помощь. Но ведь у государства нет средств на реализацию этого права человека. Обещают одни, а выполнять должны другие. Врачи как последние в цепочке вынуждены объяснять пациентам, что им обещано сверх того, что государство может в действительности предоставить каждому человеку. Можно же подсчитать, на что бюджета здравоохранения хватает, а на что нет. Нечестно обещать народу сверх реальных возможностей.

Ассоциация врачей разработала 2 законопроекта, которые, как нам кажется, решают многие проблемы. Главное, что мы предлагаем, практикующий врач должен стать субъектом системы ОМС. Иначе нельзя рассчитывать на повышение качества медицинской помощи.

Сегодня врач работает по договору найма. Его главная обязанность… присутствовать на работе! Ему платят за присутствие в отделении в течение восьми часов, а вовсе не за работу, и уж совсем не за качество лечения. Даже если все больные умрут, но врач при этом присутствовал положенное согласно табелю количество часов, ни один суд не сможет привлечь его к ответственности.

Если бы в системе ОМС договор заключался с врачом, то у него появилась бы ответственность за выполнение работы. И тогда, безусловно, поднимался бы вопрос об условиях работы, то есть об оборудовании. Нет в поликлинике аппарата УЗИ — врач не возьмется за ультразвуковое исследование. Тогда и население обманывать не будут, декларируя его право на бесплатную диагностику всех видов.

Несколько слов о медицинских стандартах. Я так же, как и вы, Ольга Ниловна, не знаю их авторов. Согласен, они далеки от совершенства, но я рад, что у нас, наконец, появились медицинские стандарты. Рад, что у моих коллег появилась ответная реакция — желание переработать их. Но поверьте, когда эта работа будет завершена на самом высоком интеллектуальном уровне, через месяц она начнет разрушаться под напором практики. Совершенствование стандартов — процесс постоянный.

Сегодня удивляет другое. Как мы могли жить без стандартов? Что же у нас за медицина без стандартов и, соответственно, без качества.

Из выступления президента Московской ассоциации врачей Анатолия Свиридова

Государственный заказ на лекарства

Я хотела бы остановиться на таком праве пациента, как обеспечение льготных категорий населения бесплатными лекарствами или за полцены. Государство продекларировало льготы более чем для 40 групп населения и категорий заболеваний. Однако данное обязательство не было подкреплено денежными средствами. Возникла ситуация, когда практически никто не отвечал за решение данной проблемы. Процесс стал неуправляемым. Удельный вес льготных рецептов в товарообороте аптек рос, как снежный ком. Если в 1993 г. он составлял 25%, то в 1994 г. — 30%, а в 1995 г. и того более — 40%.

После долгих поисков решения проблемы, изучения мирового опыта было принято решение о проведении эксперимента по упорядочению оплаты льготных рецептов через страховые компании. В аптеках Зеленограда, Центрального и Южного округов был обучен персонал автоматизированной обработке льготных рецептов, созданы информационно-аналитические центры, где проведены экспертиза счетов и реестров, анализ стоимости лекарств, выписанных различным категориям больных. Полученные данные убеждают — контроль за использованием средств возможен. Главный вывод: фармстрахование позволяет выйти на государственный заказ, который даст возможность грамотно управлять государственной частью лекарственного рынка.

Сегодня между департаментом фармации и департаментом здравоохранения подписан приказ об утверждении ассортимента медицинских препаратов для отпуска по льготным и бесплатным рецептам. Хочу предостеречь от неверной трактовки данного документа. Приказ не ограничивает возможности врача, а лишь упорядочивает отпуск лекарств льготным категориям граждан. Врачи по-прежнему могут выписывать больным те лекарства, которые считают нужным, но если они не указаны в перечне, решение принимают комиссии, создаваемые во всех ЛПУ.

Только так мы сможем ликвидировать разброс цен на лекарства и создать цивилизованный фармацевтический рынок.

Из выступления руководителя департамента фармации  Елены Тельновой

Стандарты не любят и на Западе

Сначала отвечу на критику, прозвучавшую с этой трибуны, в адрес медицинских стандартов. Врачи на Западе называют их поваренной книгой и ругают не меньше, чем у нас, но московские стандарты критикуют всего полгода, столько они существуют, а там — 20 лет.

Вы хотели узнать авторов московских медицинских стандартов. Отвечаю: их 120 человек, но инициировали работу врачи, кандидаты и доктора медицинских наук, страховой компании «Макс». К работе привлекались ведущие специалисты городского и ведомственного здравоохранения, а также научно-исследовательских институтов.

Наши медицинские стандарты, разумеется, далеки от совершенства, но, напомню приказ департамента здравоохранения, они должны ежегодно пересматриваться. Например, вторая редакция стандартов отличается от первой тем, что имеет не только обязательный, но и дополнительный разделы, то есть приведены 2 уровня лечебно-диагностических мероприятий. Одному должно соответствовать любое лечебное учреждение, другому — наиболее крупные и хорошо оснащенные.

По большому счету врачам и руководителям больниц и поликлиник стандарты не нужны. Они нужны пациентам, потому что гарантируют застрахованным гражданам минимальный объем медицинской помощи, провозглашенный государством в программе ОМС на той или иной территории.

Наличие медико-экономических стандартов — важнейшее условие для выживания системы ОМС. Они позволяют создать единую систему контроля объемов и качества медицинской помощи, которая базируется на сопоставлении фактически выполняемых лечебно-диагностических мероприятий ЛПУ с установленными стандартами. Объектом экспертного анализа в работе страховых компаний может стать только законченный случай оказания медицинской помощи.

Страховая компания «Макс» разработала автоматизированные программы для отбора медицинской документации, подлежащей экспертизе. Компьютер отделяет истории болезней, имеющие отклонения от стандартов. Нами также проводится экспертиза по жалобам застрахованных граждан. В соответствии с договорами к выявляемым грубым нарушениям в работе медиков, повлекшим ухудшение состояния больного, применяются экономические санкции.

К сожалению, проведение экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ встречает большие трудности. Заявленная 2 года назад вневедомственная экспертная комиссия не работает, не создана система экономических санкций к медицинским работникам и ЛПУ. Сегодня мы имеем возможность работать с медико-экономическими стандартами только для взрослого населения. Около года находятся на рассмотрении в департаменте здравоохранения стандарты по педиатрии, большой раздел по акушерству и гинекологии. Но по ним нужно работать уже сегодня!

Мы находимся на начальном этапе внедрения в городское здравоохранение медицинских и медико-экономических стандартов. Они, согласен, требуют дальнейшей доработки, но только при консолидации усилий департамента здравоохранения, городского фонда ОМС, профессиональных ассоциаций, страховщиков и, видимо, союза потребителей мы сможем создать эффективный контроль объемов и качества медицинской помощи. Без этого невозможно реализовать право пациента на качественное лечение.

Из выступления вице-президента страховой компании «Макс-М» Андрея Таранова

Медик нуждается в защите

РОСНО имеет лицензию на все виды страховой деятельности, включая страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Уже имеется небольшой опыт в этой области. Нами застрахованы 15 врачей клиник, обслуживающих иностранцев, потому что на Западе велика привычка судиться с медиками.

Какие риски подлежат страхованию? Их три. Первый — возмещение ущерба, связанного с необходимостью лечиться после врачебной ошибки. Второй риск — экономический, если человек из-за продолжительной болезни потерял в заработной плате или был уволен со службы. Третий — возмещение морального ущерба. Наибольший размер компенсаций на Западе выплачивается по третьему риску.

Как часто клиенты обращаются в суд? Юристы нашей компании вынуждены ежедневно находиться в тех или иных судебных органах, где проходят слушания по искам клиентов РОСНО. Наблюдается некий парадокс. Неудачно пролеченные пациенты предъявляют претензии за плохое медицинское обслуживание не к врачу, не к ЛПУ, а к страховой организации. Судебная практика такова. Обычно иски граждан к страховщикам удовлетворяются, и тут же в зале суда принимается иск в отношении лечебного учреждения. Размер наибольшего иска составил 25 млн руб.

Кто должен страховаться? Либо ЛПУ, либо конкретный врач (медсестра, лаборантка, санитарка). На Западе обычно лечебное учреждение несет расходы по страхованию профессиональной ответственности медицинского персонала, а частнопрактикующий врач оплачивает полис сам.

Для создаваемой у нас системы ОМС наиболее актуальна практика возмещения страховых исков и штрафов в досудебном порядке.

Обращаю ваше внимание: страхованию подлежат лишь те ошибки, которые возникли случайно при наличии предпосылок, но ни врачу, ни ЛПУ не выплачивается страховое возмещение за ошибки, которые всегда расценивались как преступная халатность.

Сколько стоит страхование профессиональной ответственности? Обычно тариф — это определенный процент от страховой суммы. Он колеблется от 0,3% до 1,5%. Иностранные врачи, как правило, платят 0,8%.

Болезненный вопрос, где ЛПУ может взять деньги на страхование профессиональной ответственности? Из тех источников, из которых оно сегодня финансируется: государственный бюджет, средства ОМС, поступления за счет добровольного медицинского страхования. Иных путей нет.

Из выступления заместителя председателя правления РОСНО Леонида Меламеда

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14807 МАКС (Московская акционерная страховая компания) 2961 МАКС-М 338 Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 РОСНО 2460 [Зетта Страхование, АО 57] Персоны: Быкова Жанна Меламед Леонид Адольфович Таранов Андрей Михайлович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »