Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 20 августа 1996 г.

О работе МГФОМС в I полугодии 1996 года

840 просмотров

Главные направления развития системы ОМС определены Законом о медицинском страховании и решениями правительства Москвы.

В соответствии с этим в Московском городском фонде обязательного медицинского страхования проводятся работы по направлениям:
- целевого сбора и аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование;
- финансирования программы обязательного медицинского страхования;
- контроля качества оказываемой медицинской помощи;
- защиты прав застрахованных;
- кредитной деятельности;
- организации обучения сотрудников лечебных учреждений и страховых медицинских организаций;
- разъяснения населению г.Москвы через средства массовой информации целей и задач ОМС.

Организация учета и контроля за поступлением страховых взносов

По состоянию на 01.06.96 г. зарегистрированы как плательщики страховых взносов на ОМС 285768 предприятий, или 69,5% от всех предприятий г.Москвы (на 01.01.96 г. эта цифра составляла 63%).

Страховые взносы предприятий и организаций на работающее население за первые 6 месяцев 1996 года составили 777 млрд рублей, т.е. 103,6% от плана на I полугодие 1996 года.

Страховые платежи из бюджета г.Москвы на неработающее население за первые пять месяцев текущего года составили 376,2 млрд рублей, или 66,8% от плана на I полугодие 1996 года.

За 5 месяцев 1996 года сотрудниками учетно-контрольных управлений проведено 3992 документальные проверки, составлено 162.580 камеральных актов, в результате которых начислено пени и штрафов на сумму 248.888.012 тыс рублей, из них оплачено плательщиками 36.900.436 тыс рублей. Для сравнения в 1995 году было проведено 2811 документальных проверок и начислено пени, и штрафов на сумму 91,8 млрд рублей.

В отчетном периоде Фондом проводилась претензионная работа с плательщиками и банками, имеющими задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование и финансовым санкциям за несвоевременную их уплату.

Так, если за весь период деятельности Фонда с 1993 года была подготовлена и направлена 161 претензия, то только за полугодие 1996 года — 140 претензий на общую сумму 65.184.974.893 руб.

В том числе:
- к учреждениям банков — 69 претензий на сумму 1.529.495.500 руб.;
- к плательщикам страховых взносов — 68 претензий на сумму 60.283.073.359 руб.;
- к страховым организациям — 3 претензии на сумму 3.372.406.034 руб.

За период 1996 года в Арбитражном суде г.Москвы рассматривалось 7 дел с участием и по искам МГФОМС.

Субъекты московской системы ОМС

Выдача полисов ОМС

На 01.01.96 г. в Московской системе обязательного медицинского страхования работало 608 лечебно-профилактических учреждений и 25 страховых медицинских организаций.

По состоянию на 01.05.96 г. выданы 6,7 млн полисов ОМС взрослым гражданам (87,2%) и 1,2 млн полисов детям (72,7%). Т.е. полисы ОМС получили 84,6% от общего количества прикрепленного населения.

Финансирование программы ОМС

В соответствии с решением Комиссии по тарифам от 20 декабря 1995 года для взаиморасчетов с больничными учреждениями, оказывающими медицинские услуги взрослому населению г.Москвы по программе ОМС, с 1 января 1996 года введены тарифы на медицинские стандарты.

С 1 января 1996 г. в системе ОМС г.Москвы введены расчеты за оказание стационарной помощи взрослому населению по медико-экономическим стандартам (МЭСам). С детскими больницами, родильными отделениями и некоторыми отделениями больниц для взрослых расчеты осуществляются на прежней основе — по услугам и койко-дням.

В соответствии с нормативными документами в I квартале 1996 года проходило заключение соглашений между МГФОМС и ведомственными (негосударственными) организациями о совместной деятельности в условиях ОМС.

На основании данных исполнения финансового плана доходов и расходов МГФОМС за I квартал 1996 года на оплату медицинских услуг, оказываемых по Московской программе ОМС учреждениями здравоохранения, и формирование страхового резерва израсходовано средств в сумме 547,0 млрд руб. при плане 615,0 млрд рублей.

В апреле 1996 года по Московской программе ОМС амбулаторно-поликлинические услуги населению оказывались в 498 лечебных учреждениях столицы.

При единых тарифах на амбулаторно-поликлинические услуги для всех взрослых поликлинических учреждений, работающих в системе ОМС г.Москвы, в I квартале 1996 года наблюдалась значительная дифференциация по стоимости в среднем одной медицинской услуги, в зависимости от структуры услуг, оказываемых в ЛПУ, категории лечебного учреждения и его ведомственной принадлежности.

Так, стоимость в среднем одной медицинской услуги в ведомственных (негосударственных) учреждениях на 20%, в стоматологических поликлиниках — на 10% выше средней по городу, в то же время в городских МСЧ на 17,1%, а в ведомственных МСЧ на 9,7% ниже средней по городу.

Средняя стоимость одной медицинской услуги, оказываемой в детских городских поликлиниках, также ниже на 8% среднегородского аналогичного показателя в амбулаторно-поликлинической сети.

В МГФОМС организована и действует система взаиморасчетов с территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную москвичам на территории субъектов РФ и иногородним гражданам — в ЛПУ г.Москвы.

Так, за первые четыре месяца 1996 г. в ЛПУ г.Москвы иногородним гражданам было оказано медицинской помощи на общую сумму более 38 млрд руб., из них жителям Московской области в городских ЛПУ — 12,8 млрд руб.

Из предъявленных сумм забраковано в результате проверки как не подлежащие выставлению на территории счета на сумму более 3 млрд руб.

Оставшиеся счета можно считать «условно-пригодными», т.к. многие из них не содержат данные страхового медицинского полиса или паспорта.

Анализ причин отказов ТФОМС от оплаты медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам в ЛПУ г.Москвы, показал, что основной причиной отказов в оплате выставленных МГФОМС счетов является общее состояние экономики большинства территорий, которое и привело к их неплатежеспособности. В частности, ряд ТФОМС отказывается оплачивать лечение своего неработающего населения, т.к. не получает на него отчислений из бюджета.

В 1996 г. продолжают поступать денежные средства по ранее выставленным МГФОМС счетам, и по состоянию на 1.06.96 г. эта сумма составила 480,2 млн руб.

От территориальных фондов ОМС поступило счетов за I полугодие 1996 г. на общую сумму 1345,4 млн руб. После всесторонней экспертизы оплачено МГФОМС 960,5 млн руб.

Обеспечение защиты прав застрахованных и контроль объемов и качества медицинской помощи

В течение первого полугодия 1996 г. Фондом была проведена следующая работа по организации обеспечения прав застрахованных:
- подготовлено и утверждено Правлением МГФОМС положение о Городской арбитражной экспертной комиссии (ГАЭК):
- заключены соглашения о совместной деятельности с Московским союзом потребителей, Международной конфедерацией обществ потребителей (КонфОП).

Проводится анализ письменных и устных обращений граждан, застрахованных в Москве, необходимый для разработки механизма защиты прав пациентов, осуществления контроля деятельности СМО по защите интересов застрахованных. Так, был подготовлен приказ МГФОМС от 08.05.96 № 39 «О применении штрафных санкций к СМО «Акуб» за невыполнение в должном объеме своих обязательств по защите прав застрахованных.

Сотрудники в качестве доверенных лиц МГФОМС участвуют в судебных заседаниях по искам застрахованных по ОМС.

В течение отчетного периода проводилась экспертиза счетов-фактур, сформированных в медицинских учреждениях города.

В случаях необоснованного завышения объемов медицинских услуг к медицинскому учреждению, предоставившему недостоверную информацию, применяются экономические санкции в виде невозмещения затрат на оказание фактически невыполненных объемов медицинской помощи.

За январь-апрель текущего года проведена экспертиза 334 счетов-фактур больниц, в 16,5% из них были выявлены дефекты на сумму 257,02 млн руб.
Многие страховые медицинские организации продолжают включать в счета-фактуры дорогостоящие виды медицинской помощи, в основном хронический гемодиализ. В связи с этим Фонд информировал СМО, что начиная с мая с.г. повторное выставление в счетах-фактурах дорогостоящих видов медицинской помощи будет расцениваться как нарушение договорных обязательств и повлечет за собой применение штрафных санкций.

Следует отметить, что, несмотря на неоднократные, в течение двух лет, обращения Фонда в департамент здравоохранения в отношении утверждения Перечня дорогостоящих видов медицинской помощи, до сих пор этот вопрос остается нерешенным, не выполняется постановление правительства от 10 февраля 1996 г. № 140.

Статистический анализ данных экспертизы счетов-фактур выявил следующее.
Средства ОМС (без учета ведомственных и негосударственных учреждений) в I квартале 1996 г. за оказанную медицинскую помощь распределились почти поровну между больничными (48,6%) и амбулаторно-поликлиническими (51,4%) учреждениями, функционирующими в системе ОМС.

С введением медицинских стандартов стационарной помощи количество дефектов в счетах-фактурах уменьшилось. Увеличение суммы удержаний свидетельствует о включении в счета-фактуры дорогостоящих видов медицинской помощи.

О результатах целевых проверок, проведенных Фондом в I полугодии 1996 г.

За пять месяцев текущего года проведены проверки в четырех страховых медицинских организациях и двадцати медицинских учреждениях.

Выявлены нарушения страховщиками и ЛПУ договорных обязательств в системе ОМС, а также факты нецелевого нерационального использования средств, направленных на финансирование Московской городской программы ОМС.

За допущенные нарушения страховыми медицинскими организациями уплачено штрафов Фонду в сумме 254,1 млн рублей. На счета ОМС Фонда и страховщиков возвращено 3,5 млрд рублей, использованных не по назначению.

Начислено и подлежит взысканию штрафов на сумму 363,4 млн рублей.

Подготовка кадров. Информационно-разъяснительная работа

В течение I полугодия 1996 года Московским городским фондом обязательного медицинского страхования был завершен цикл тематических семинаров для главных врачей ЛПУ г.Москвы и начат новый цикл семинаров для главных бухгалтеров и для заместителей главных врачей ЛПУ по экономическим вопросам.

На семинарах для главных врачей ЛПУ за вышеуказанный период было обучено 277 специалистов. По итогам семинаров была внесена корректировка в программы дальнейших занятий и включены темы, представляющие наибольшее значение на сегодняшний момент: «Правовые взаимоотношения субъектов системы ОМС. Ответственность сторон при заключении договоров» и «Финансирование ЛПУ при переходе на подушевой норматив».

Проблемы и перспективные направления деятельности Фонда

К числу нерешенных проблем, затрудняющих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования в г.Москве, следует отнести:
- отсутствие реальной экономической ответственности ЛПУ за объемы и качество медицинской помощи, неопределенность правового статуса, препятствующие повышению эффективности использования средств, совершенствованию структуры и повышению качества медицинской помощи;
- требуют детальной проработки вопросы защиты прав застрахованных граждан;
- недостаточно быстро развивается система взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС за оказанную медицинскую помощь иногородним;
- отсутствие единого, для всей территории Российской Федерации, полиса обязательного медицинского страхования;
- нестабильное поступление страховых платежей на обязательное медицинское страхование, в первую очередь из бюджета г.Москвы на неработающее население.

В 1995 году департамент финансов г.Москвы недофинансировал Фонд на неработающее население в размере 70 млрд руб. В связи с этим остались частично неоплаченными медицинские услуги, оказанные медицинскими учреждениями Москвы в IV квартале 1995 г.

Задолженность департамента финансов г.Москвы перед МГФОМС за I полугодие 1996 г. составляет 120 млрд руб. Даже при условии 100% поступления страховых платежей на неработающее население из бюджета г.Москвы, по расчетам, проведенным Фондом, расходы на оказание медицинских услуг по Московской городской программе ОМС населению в детском и пенсионном возрасте превышают запланированные доходы на 1996 год на 59%.

Основные направления деятельности Фонда в предстоящем периоде:
- повышение эффективности учета и контроля за поступлением страховых взносов;
- внедрение механизма экономической ответственности медицинских учреждений за качество оказания медицинской помощи;
- переход на финансирование страховых медицинских организаций по подушевому принципу на одного застрахованного с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Такая мера заставит страховщиков более тщательно контролировать расход средств;
- разъяснительная работа среди населения.

В материале упоминаются: Компании, организации: Акуб, г. Москва 10 Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »