Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 24 сентября 1996 г.

Принцип наивысшей добросовестности

603 просмотра

С введением в 1993 году обязательного медицинского страхования в Москве впервые появились условия, при которых содержание и развитие лечебно-профилактических учреждений зависят от конкретного количества оказываемой медицинской помощи, а не от сметного принципа финансирования здравоохранения. За три года существования МГФОМС была создана система не только для сбора средств, но и для подготовки кадров, которых не имело здравоохранение, компьютеризированы медицинские учреждения, разработаны программное обеспечение, единый электронный регистр застрахованных граждан, единые тарифы на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь.

По состоянию на 01.05.96 г. в систему ОМС вошли около 70% всех лечебных учреждений столицы, полисы ОМС получили 84,6% жителей г.Москвы.
Из 25 страховых медицинских организаций, работающих в московской системе обязательного медицинского страхования, 11 попали в число 40 крупнейших российских СМО.

Одним из итогов начального этапа (1994-1995 гг.) можно считать обеспечение потребности московской системы ОМС в финансовых ресурсах, необходимых для обеспечения населения медицинской помощью в соответствии с программой ОМС.

Начиная с 1996 года осуществляется переход от количественного роста системы ОМС к ее качественному развитию. В его основе — финансирование страховых медицинских организаций по среднедушевому нормативу, что не представлялось возможным до создания единого регистра застрахованных (при обхвате не менее 80% населения), единых тарифов на амбулаторные услуги, а также до перехода на расчеты за оказание стационарной помощи взрослому населению по медико-экономическим стандартам (МЭСам).

Проработав 2-3 года в системе ОМС, коллективы поликлиник и больниц научились зарабатывать суммы, значительно превышающие плановые показатели. Однако сохранение в здравоохранении порочной системы оплаты труда, не гарантирующей зависимость размера заработной платы врача от количества и результатов выполненной работы, препятствует появлению заинтересованности у сотрудников больниц и поликлиник в улучшении качества медицинской помощи.

С другой стороны, страховые медицинские организации, созданные прежде всего для защиты прав застрахованных, на первом этапе введения ОМС представляли права лечебных учреждений, которые, в свою очередь, рассматривали страховую организацию, во-первых, как источник безграничного и безвозмездного финансирования, а во-вторых, как организацию, доходы которой прямо пропорциональны объемам финансирования медицинских учреждений независимо от качества лечения и мощности последних.

Необходимость перехода на новые условия финансирования и более рациональное расходование средств ОМС вызвана также хроническим недополучением бюджетных поступлений (страховые платежи из бюджета г.Москвы на неработающее население за первые пять месяцев текущего года составили около 70% от плана на I полугодие 1996 года) и расширением перечня медицинских услуг, входящих в программу ОМС.

Все это предопределило второй этап реформирования порядка финансирования в системе ОМС, в основе которого — расчеты со страховыми медицинскими организациями по среднедушевым нормативам.

Если на первом этапе реформ страховые компании были заинтересованы в увеличении количества медицинских услуг, а иногда и в приписках в счетах-фактурах, то при финансировании по среднедушевому нормативу страховая компания заинтересована в снижении необоснованного объема медицинской помощи.

Переход от валового учета медицинских услуг, оказанных в лечебных учреждениях, к полицевому учету медицинской помощи влечет за собой, прежде всего, возникновение реальных экономических предпосылок для проведения страховыми компаниями профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости застрахованных, что, в свою очередь, должно привести к снижению затрат на оказание медицинской помощи.

В условиях финансирования страховых медицинских организаций по среднедушевому нормативу и свободного для граждан выбора лечебного учреждения повышается заинтересованность СМО в увеличении количества застрахованных, что, как следствие этого, приводит к инвестированию средств страховщиков в развитие медицинских учреждений, внедрению новых технологий, повышению квалификации медицинского персонала.

Только на этом этапе три основные функции страховой компании — оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, контроль за достоверностью объемов и качеством медицинской помощи, указываемой в счетах-фактурах, и защита прав застрахованных при получении медицинской помощи в любом лечебном учреждении, работающем в системе ОМС, — приобретают реальный смысл.

Размер среднедушевых нормативов финансирования СМО определяется совместно территориальным фондом и страховыми организациями с учетом равных возможностей для застрахованных в получении медицинской помощи, независимо от пола, возраста, состояния здоровья и материального положения. При обращении застрахованных граждан за медицинской помощью в любые медицинские учреждения системы ОМС страховая компания принимает к оплате счета за оказанные ее клиентам медицинские услуги из всех лечебных учреждений.

Распределение между страховыми медицинскими организациями финансовых средств, направленных на оплату медицинской помощи населению, устанавливается в соответствии с численностью застрахованных и размером подушевого норматива.

На этом этапе страховые медицинские организации становятся важным звеном в организации медицинского обслуживания населения.

Страховая медицинская организация выполняет функцию «гаранта» по оплате медицинской помощи, оказанной всем обратившимся в лечебное учреждение, имеющее с данной компанией договорные отношения, независимо от того, где застрахован пациент.

Для внутренних взаиморасчетов за пролеченных застрахованных страховые медицинские организации могут объединяться в пулы и нести солидарную ответственность по своим обязательствам, те же СМО, которые не вошли в пул, подписывают соглашение по взаиморасчетам, по которому в безусловном порядке возмещают затраты других страховых компаний, оплативших медицинскую помощь их застрахованным.

Иными словами, вступает в силу один из основных принципов страхования — «принцип наивысшей добросовестности», заключающийся в предоставлении друг другу достоверной информации, в данном случае об оказанной застрахованным медицинской помощи.

Система интересов СМО будет более эффективно формироваться, если в ее основу закладываются не только принципы оплаты медицинского труда за лечение пациентов (страховой случай), но и принципы предупреждения страхового случая, снижения его тяжести и длительности.

Страховые компании помогают решить проблемы застрахованных в выборе врача, альтернативных методов лечения и медицинских учреждений.

Основными факторами для перезаключения в 1996 году договоров ОМС с ведомственными и негосударственными лечебно-профилактическими учреждениями служат такие показатели, как равная доступность для всех застрахованных и возможность получить медицинскую помощь в полном объеме в рамках программы ОМС.

Немного статистики. В I квартале 1996 года были наиболее загружены врачи, работающие в городских клинических больницах, где на одного лечащего врача приходилось в среднем по 8 пациентов в месяц, в то же время в ведомственной стационарной сети этот показатель в 2 раза ниже.

Самой «незагруженной» категорией стационаров в 1 квартале 1996 года были МСЧ, где оборот койки в месяц составлял 41,2% от среднего показателя по городу, при стоимости лечения в МСЧ в 1,3 раза выше городского показателя.

Стоимость в среднем одной медицинской услуги в ведомственных (негосударственных) амбулаторно-поликлинических учреждениях на 20% выше, чем по Москве, в то же время в городских МСЧ на 17,1%, а в ведомственных МСЧ на 9,7% ниже средней по городу.

Такая ситуация, естественно, ведет к снижению качества лечения. Существуют два варианта решения проблемы — либо развивать эти лечебные учреждения, если они являются уникальными для данной территории, либо решать вопросы по объединению нескольких ЛПУ или закрытию отдельных для исключения дублирования, при этом материальные и кадровые ресурсы использовать в системе ОМС.

Для устранения субъективных и неадекватных оценок медицинской помощи как со стороны самих страховых компаний, так и со стороны пациентов необходимо создание института независимых экспертов как врачей, так и экономистов. Предлагаемые изменения отражены в правилах ОМС на 1996-1997 гг.

Сейчас много говорят о необходимости внесения поправок и изменений в закон о медицинском страховании. Мировой опыт показывает, что наиболее результативны те системы, которые работают по экономическим законам. В нашем случае это учет экономических взаимоотношений страховой медицинской организации и лечебного учреждения, которые в условиях перехода на финансирование по среднедушевому нормативу должны руководствоваться принципом — лечить плохо не выгодно.

Г.МОРГУНОВ, начальник управления МГФОМС, С.ЕФИМЕНКО, начальник отдела МГФОМС

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Персоны: Ефименко Светлана Алексеевна Моргунов Г. Н.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »