Кабардино-Балкарская правда, Нальчик,
29 мая 2014 г.
Новое в работе Фонда ОМС  840 просмотров
В Кабардино-Балкарской Республике, как и по всей стране, в несколько этапов проходит реформа здравоохранения. Изменения происходят и в каждом лечебном учреждении, и в управлении, и в финансировании системы.
О том, что изменилось в системе обязательного медицинского страхования, рассказала в интервью корреспонденту газеты «Кабардино-Балкарская правда» директор территориального Фонда обязательного медицинского страхования КБР Татьяна Литовченко:
– Сегодня, говоря о системе обязательного медицинского страхования, мы имеем в виду не только финансирование системы здравоохранения, но и обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и защиту прав застрахованных, и рациональное и целевое использование выделенных средств.
– Что такое программы обязательного медицинского страхования?
– В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа утверждается Правительством РФ и устанавливает гарантированный объём медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. На всей территории страны действуют единые гарантии для всех застрахованных лиц, обеспечивающие реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закреплённого в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации в соответствии с принципом единства всех перед законом, установленным ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учётом специфических условий региона проживания. Территориальная программа ОМС должна обеспечивать уровень гарантий не ниже, чем базовая.
Хочу подчеркнуть, что сегодня на каждого жителя республики, застрахованного в системе ОМС, из Федерального фонда ОМС направляется такая же сумма страхования, как и в другие регионы страны.
– Как разобраться в том, какие виды медицинской помощи можно получить по полису ОМС, а за что придётся заплатить?
– В рамках программы бесплатно предоставляются первичная медико-санитарная (доврачебная и врачебная), первичная специализированная и специализированная, а с 2015 года – высокотехнологичная помощь и скорая медицинская помощь. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Она оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием, а первичная врачебная – врачами-терапевтами, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе во время беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
– Какие виды медицинской помощи не включены в программы ОМС?
– Территориальная программа ОМС не включает лечение социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путём, ВИЧ/СПИД, туберкулёз и т.д.), оказание высокотехнологичной медицинской помощи (перечни утверждены Министерством здравоохранения РФ и Правительством КБР), обеспечение лекарственными препаратами определённых групп населения в соответствии с Перечнем лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно. Предоставление этих видов медицинской помощи осуществляется за счёт бюджетных ассигнований бюджетов различных уровней.
– Где жители республики могут получить информацию о своих правах на бесплатное лечение?
– Во всех медицинских организациях, работающих в ОМС, должны быть стенды с информацией о видах, условиях и сроках оказываемой бесплатно медицинской помощи. Эта информация размещается на видном месте у регистратуры и окна кассы для платных услуг.
Кроме того, медицинские организации должны размещать данную информацию на своих сайтах. Сейчас Минздрав республики серьёзно работает над тем, чтобы все медицинские организации имели свои актуальные сайты. В обязательном порядке эту информацию размещают на своих интернет-ресурсах и территориальный Фонд ОМС, и страховая компания.
– У пациентов появились новые возможности при выборе медицинских организаций?
– Сейчас каждый гражданин Российской Федерации имеет право выбора медицинской организации по своему усмотрению и может прикрепиться к той поликлинике, которая ему удобна по фактическому месту проживания, независимо от места регистрации. Медицинская организация может отказать только в том случае, если у неё уже достаточный уровень прикреплённого населения, а его количество регламентируется документами Минздрава республики. Выбор другой поликлиники допускается не чаще одного раза в год.
– Может ли пациент, прикреплённый к одной медицинской организации, получить специализированную медицинскую помощь бесплатно в другой медицинской организации?
– Безусловно. При невозможности оказания медицинской помощи того или иного профиля в медицинской организации по месту жительства (прикрепления) данные услуги оказываются бесплатно в других медицинских организациях по направлению лечащего врача.
– Работа медучреждений с переходом на одноканальную систему финансирования из Фонда ОМС даёт возможность учреждениям здравоохранения не только тратить бюджетные деньги, но и самим зарабатывать. Как это происходит?
– Сегодня главный врач медучреждения становится главной фигурой в организации здравоохранения, он должен быть не только доктором, но и менеджером, экономистом, прорабом, должен уметь анализировать и прогнозировать. Его задача – так организовать работу коллектива, чтобы при высоком качестве обслуживания пациентов обеспечить достойную зарплату персоналу, своевременную уплату налогов и оплату коммунальных услуг. Надо научиться экономить там, где это можно. Но при этом не допускать экономии на питании и лечении больных, медикаментах и зарплате персонала.
– Но существует мнение, что выделяемого финансирования всё равно недостаточно, да и у врачей заработная плата не очень привлекательна...
– В рамках проводимой реформы здравоохранения Минздрав России утвердил жёсткие нормы оказания медпомощи и довёл их до регионов. Сегодня структура лечебных учреждений и виды оказываемой помощи в КБР, к сожалению, ещё не отвечают федеральным стандартам. Там, где такие реформы уже завершены, оптимизирована сеть и численность медработников, главные врачи обеспечивают не только качественное лечение пациентов и повышение заработной платы работникам, но получают прибыль от деятельности.
– А у нас в республике уже есть медучреждения, которым хватает выделяемых средств?
– Конечно, но, работая в рыночных условиях, для того чтобы выполнять государственное задание, лечебные учреждения должны бороться за пациентов качеством медпомощи. Нынче не запрещены и платные услуги, а за счёт предоставления комфортных условий пребывания пациента в лечебном учреждении, расширения предоставляемых медицинских услуг, не входящих в стандарты, медучреждения будут дополнительно получать доходы, приобретать современное оборудование, осваивать новые технологии лечения. Другого пути у нашей медицины просто нет. Сегодня нужно быть конкурентоспособными с частными клиниками, которые развиваются в республике очень активно и постепенно входят в систему ОМС.
– То есть можно предположить, что частные медцентры будут включаться в систему ОМС и бесплатно обслуживать пациентов?
– В условиях сегодняшнего финансирования, я думаю, да. Кроме того, в системе ОМС достаточно чёткие, понятные, прозрачные требования к медицинским организациям, выстроено взаимодействие медицинских организаций со страховыми медицинскими компаниями. Порядок включения частных медицинских организаций в систему ОМС осуществляется на основе уведомления. Если клиника независимо от формы собственности имеет лицензию на медицинскую деятельность, она имеет право подать уведомление в территориальный фонд, и он не может отказать ей в участии в системе ОМС. Но при этом частной клинике устанавливается объём госзаказа, в рамках которого она может оказать бесплатные услуги за счёт средств ОМС. Сверх заданных объёмов – услуги платные.
– Можно обращаться в частные клиники за пределами КБР?
– Да, но только при условии, что эта клиника участвует в территориальной программе ОМС. В другом регионе жителя КБР безоговорочно примут при острой форме заболевания. Но если он приехал в отпуск, например, из Нальчика в Москву и решил получить плановую специализированную помощь в стационаре, это можно сделать только по направлению Минздрава КБР. Помощь застрахованным лицам должна быть оказана медицинской организацией бесплатно, а оплатит её территориальный Фонд ОМС.
– Куда жаловаться человеку, если ему отказали в медпомощи по полису ОМС, но эта организация входит в программу госгарантий?
– В первую очередь в администрацию этой медицинской организации, чтобы сразу разобраться в ситуации. Если же администрация не реагирует или человек не хочет туда обращаться, он может связаться со страховой компанией, в которой застрахован. На обороте полиса всегда есть телефон этой компании.
Вся информация о входящих в территориальную программу медицинских организациях размещена на сайте Минздрава КБР.
В любом случае, если человек приходит в медорганизацию, он должен уточнить, работает ли она в системе ОМС. Если есть сомнения, можно заранее позвонить и уточнить в страховой медицинской компании, территориальном Фонде ОМС, органе управления здравоохранения региона.
– Если больному предлагают оказать медицинскую помощь платно?
– Даже обслуживаясь в своей «родной» поликлинике, позвоните в страховую компанию, спросите, оказывается ли услуга бесплатно. Важно знать, что предложения оплатить гарантированную программой ОМС медицинскую помощь, в том числе купить лекарственные препараты при стационарном лечении или лечении в дневном стационаре, являются нарушением ваших прав.
– В каких случаях страховая медицинская организация обязана помогать застрахованным лицам?
– СМО подключается к решению проблем, когда трудно попасть к специалисту на приём или на обследование, если есть претензии к срокам организации и качеству лечения, если в медучреждении предлагают оплатить лечение, обследование, лекарственные препараты или расходные материалы.
– Как страховые компании и фонды медицинского страхования проверяют жалобы?
– Если страховая компания получает жалобу от застрахованного лица или его представителя, она проводит экспертизу качества медицинской помощи в период оказания. Если будут выявлены нарушения в лечебно-диагностическом процессе, то к медицинской организации применят санкции: уменьшение оплаты или отказ в оплате медицинской помощи. А территориальный фонд имеет право проводить повторную экспертизу, он тоже может направить в медицинскую организацию экспертов. Если фонд увидит, что страховая компания провела экспертизу недобросовестно, то применит штрафные санкции уже к ней.
– Куда обращаться с проблемой получения медпомощи за пределами республики?
– Если вы находитесь за пределами Кабардино-Балкарии, и у вас возникли сложности с получением медицинской помощи, обращайтесь в территориальный Фонд ОМС того субъекта России, где находитесь.
– Если пациент уже оплатил медицинскую услугу, которую должен был получить бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?
– Если вы, находясь на стационарном лечении, оплатили необходимое вам лечение или обследование, подлежащее оплате из средств ОМС, следует сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств.
Чтобы вернуть затраченные средства, нужно обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или ТФОМС, приложив копии платёжных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.
– На каких наиболее значимых направлениях Фонд ОМС КБР планирует акцентировать своё внимание в текущем году?
– Одним из приоритетных направлений для нас станет повышение эффективности контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.
Защита прав застрахованных по-прежнему ставится во главу угла.
Совместно с Минздравом КБР намерены обеспечить прозрачность формирования государственных заданий и бюджета для каждого ЛПУ, провести серьёзный анализ существующих тарифов и, возможно, повысить их, добиваясь того, чтобы они обеспечивали затраты медицинских организаций и стимулировали их к совершенствованию оказания помощи пациентам. Будем активизировать работу по реструктуризации лечебной сети, которая должна соответствовать и федеральным нормативам, и потребностям населения, и нашим финансам. Когда за пациентом будут «идти» деньги, а количество коек и штаты медицинских организаций будут оптимальными, тогда деньги ОМС будут эффективно расходоваться, обеспечивая должное развитие здравоохранения.
В связи с переходом на планирование и оплату медицинской помощи по законченным случаям лечения (на основе клинико-статистических групп) требуются значительные усилия для завершения формирования нормативной и методической баз, анализ и пересмотр заданий для выравнивания их по районам/городам и прикреплённому населению.
Одной из важных задач считаем коренную перестройку работы филиалов фонда в районах республики. Намерены активизировать деятельность Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в сфере ОМС КБР, в состав которого входят представители не только организаций, связанных с медобслуживанием населения, но и представители аппарата Уполномоченного по правам человека в КБР.
Фондом планируются и новые форматы работы со СМИ, использование Интернета, расширение аудитории для информирования граждан об их правах в новой системе ОМС, личный приём граждан в головном офисе и филиалах, усиление контроля за работой телефона «горячей линии» (778-278).
Мы готовы к открытому диалогу по всем проблемным вопросам не только с пациентами, но и с медработниками.
Юлия СЕМЁНОВА
 Вся пресса за 29 мая 2014 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Регионы, Ассоциации, союзы, пулы, фонды, Обязательное медицинское страхование
| В материале упоминаются: |
 Компании, организации:
|
 |
Персоны:
|
|
 |
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
cbr.ru, 