Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Финансы, 25 марта 1996 г.

Модели системы обязательного медицинского страхования

11219 просмотров

Анализ сложившихся многообразных подходов к технологии реализации Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» свидетельствует, что в различных территориях России сложилось множество моделей системы обязательного медицинского страхования (ОМС).В публикациях В.В.Петуховой, Е.Н.Андреевой, И.В.Полякова, Д.И.Васильева (1995 г.) описаны три варианта формирования моделей системы ОМС.

Система же ОМС многолика, многофакторна и чрезвычайно сложна, так как ее инфраструктура вбирает весь огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС.

С целью установления закономерностей формирования различных типов системы ОМС, их финансовой устойчивости и соответствия законодательной базе на основании материалов прошедшего в октябре 1995 г. Всероссийского совещания «Опыт, проблемы, задачи, перспективы развития обязательного медицинского страхования в регионах Российской Федерации», отчета о деятельности Федерального фонда в 1994 г. и первом полугодии 1995 г., а также данных литературы проведено настоящее исследование.

Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств.

Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Данное явление регистрируется в различных территориях при недостаточности страховых медицинских организаций. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

При третьем варианте финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Иными словами, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС.

Изменение организационной структуры главной подсистемы обязательного медицинского страхования — Территориального фонда в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы (платежи) могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда (1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3) или на счета филиалов фонда (1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5)

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов Федерации в настоящее время созданы модели системы обязательного медицинского страхования, которые целесообразно подразделить на две группы:
1. Модели, в структуре которых нет филиалов Территориального фонда (1.1.1.1).

2. Модели, в структуре которых филиалы Территориального фонда имеются (1.2.1.).

Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в договорах в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений. В территориально-административных единицах, имеющих в своей структуре города, районы и другие населенные пункты, СМО организуют, как правило, филиалы. Денежные средства от Территориальных фондов на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей системы ОМС, приведенных на схеме 3, причем каждый из представленных ранее типов моделей 1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3; 1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5 может трансформироваться по одному из вариантов, приведенных на схеме 3.

Однако в силу различных обстоятельств на некоторых территориях России (например, Калужская область) формируется централизованная структура государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в обязательном медицинском страховании не допускаются, в этих случаях формируются модели, представленные на схеме 4 (1.3.1; 1.3.2; 1.3.3). Естественно, такие модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: «свои», предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстрахнадзора на занятие страховой деятельностью.

При большой протяженности территории, наличии разветвленной сети банков и открытии счетов исполнительной дирекции фонда, филиалов фонда, головной СМО и филиалов СМО в различных банках передвижение финансовых средств вследствие увеличения пути продвижения замедляется, а в условиях инфляции это приводит к обесцениванию денежных средств.

По движению потока финансовых средств от плательщика в соответствующие подсистемы ОМС можно проследить эволюцию этой системы в целом. Так, в начальном периоде организации Территориальных фондов первым элементом в структуре подсистемы Фонд является исполнительная дирекция, которая открывает счета в банках, аккумулируя на них денежные средств, поступившие от страхователя (плательщика). Исполнительная дирекция в случае необходимости организует филиалы и по мере укомплектования их кадрами передает им функцию сбора и аккумуляции финансовых средств, поступающих от плательщика. Поток денежных средств начинает перемещаться от страхователя на счета филиалов фонда, с них на счета исполнительной дирекции, далее в СМО. По мере подготовки кадров филиалов фонда, освоения ими соответствующих разделов работы, функция финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам передается им. Модель 1.2.2.1 трансформируется со временем в классическую модель 1.2.2.3 — наиболее эволюционную и приближенную к условиям, регламентируемым нормативно-правовой базой.

Некоторое разнообразие в типологию моделей вносят способы оплаты страховыми медицинскими организациями амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой застрахованным при наступлении страхового события.

Финансирование лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствие с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и способами оплаты медицинской помощи.

«Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации» предусмотрены следующие способы оплаты медицинской помощи: «по смете расходов», «по средней стоимости пролеченного больного», «за пролеченного больного», «за число койко-дней», «по среднедушевому нормативу», «за отдельные услуги», «комбинированный».

Возможность выбора того или иного способа оплаты диктуется медико-организационными и экономическими условиями, сложившимися в конкретном медицинском учреждении.

К настоящему времени практически во всех лечебно-профилактических учреждениях различных территорий сформирована экономическая служба и в выборе способа оплаты должна доминировать идеология территориального фонда, направленная на достижение экономической эффективности, позволяющая сочетать оптимально необходимый объем и качество медицинской помощи и лимитировать затраты.

Потенциально перспективной системой оплаты является оплата за пролеченного больного на основе разработанных медико-экономических стандартов, поскольку данный способ соответствует главному условию ОМС — экономической эффективности и контролю качества оказываемой медицинской помощи.

Система обязательного медицинского страхования — открытая система, так как она находится во множественных связях с другими подсистемам, взаимосвязанными с деятельностью субъектов ОМС и оказывающими влияние на формирование модели системы ОМС: Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц; органами управления здравоохранением; медицинской ассоциацией; органами законодательной и исполнительной власти; Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью; Ассоциацией медицинских страховых организаций; Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Подсистемы ОМС взаимодействуют через различные связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются «идеологической надстройкой».

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. К сожалению, иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается гораздо чаще, органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу: 1) фонд (Ф), 2) орган управления здравоохранением (ОУЗ), 3) страховая медицинская организация (СМО).

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом. При этом прослеживается контроль со стороны должностного лица или лоббирующей группировки при подготовке подзаконных актов, нормативно-методических документов (обсуждение их на рабочей группе, каждое чтение, рассмотрение и утверждение), регламентирующих введение системы ОМС на данной территории.

Если стилизовать и обобщить все ранее приведенные модели системы ОМС, то влияние идеологической надстройки на тип модели можно представить схемой 5.

Наименьшей финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель «Орган управления здравоохранением», поскольку технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории: за счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.

К настоящему времени на территориях 29 субъектов Российской Федерации ОМС полностью соответствует законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивается от территориального фонда обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации в медицинские учреждения. Страховые медицинские организации финансируется территориальным фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами. Страховая медицинская организация в свою очередь производит расчет с медицинскими учреждениями, используя разные способы оплаты, контролирует качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных. 21 субъект РФ использует смешанную модель ОМС. При недостаточности страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных страховых медицинских организаций, 6 из них участвуют в обязательном медицинском страховании, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняют только филиалы территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых медицинских организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных страховых медицинских организаций).

На первый взгляд это самая экономичная и простая модель системы ОМС по административным расходам и налогообложению. Однако она практически повторяет существовавшую ранее государственную, неэффективность которой в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.

В период становления системы ОМС иногда приходится отступать от правил финансирования страховщика в соответствии с количеством застрахованных и производить финансирование по количеству населения, прикрепленному к амбулаторно-поликлиническим учреждениям, с которыми у страховщика заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Это обусловлено временем необходимым страховщику для заключения договора страхования, формирования регистра застрахованных, выдачи полисов ОМС. В условиях финансового кризиса, испытываемого медицинскими учреждениями, финансирование страховщика по количеству прикрепленного населения является оправданным, так как позволяет быстро и в полном объеме довести денежные средства до медицинских учреждений, хотя это и сопряжено с массой проблем, касающихся финансирования СМО, заключивших договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с ведомственными, специализированными, межрайонными, областными и другими учреждениями.

Зачастую на территориях сочетаются элементы той или иной модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых вызывает сомнение. Так, в отдельных территориях (Мурманская область) можно наблюдать раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета Территориального фонда, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя фонд и, естественно, СМО. В республике Марий-Эл взносы и платежи от страхователей поступают на счета СМО. В Красноярском крае финансирование амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной — Территориальным фондом, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводится не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову.

Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным, методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В части субъектов Федерации в настоящее время созданы модели системы обязательного медицинского страхования, которые не соответствуют не только Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, но и самому Закону о медицинском страховании. В результате нарушаются права страхователей, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, граждан, усложняется система взаиморасчетов между территориальными фондами по оплате медицинской помощи при миграции населения, возникает ряд последствий, негативно влияющих на финансовую устойчивость системы. В ряде территорий модели системы ОМС характеризуются рядом существенных недостатков: неисполнением законодательных актов, регламентирующих уплату взносов (платежей) за работающее и неработающее население, и как следствие — нерегулярность и неполнота поступлений финансовых средств в территориальный фонд; отсутствием взаимосвязанных показателей, позволяющих произвести расчеты стоимости «Территориальной программы обязательного медицинского страхования»; несбалансированностью объемов «Территориальной программы обязательного медицинского страхования» и денежных средств, аккумулированных фондом; отсутствием у территориального фонда идеологии в выборе способов оплаты медицинской помощи; просчетами в кредитно-инвестиционной деятельности; нарастанием разницы между предъявленными к оплате и оплаченными счетами; не изменившейся системой оплаты труда медицинских работников; отсутствием должного контроля за объемами и качеством оказываемой в рамках программы ОМС медицинской помощи.

Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью.

На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов (платежей) за работающее и неработающее население; объем регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость) медицинских услуг; коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события (заболеваемость по обращаемости, необходимость проведения профилактических мероприятий).

Пока что можно констатировать необходимость разработки мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», соответствие их экономической политике государства и гарантирующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территориях необходим пересмотр сложившихся функционально-организационных взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствие с законодательной базой.

В.В.ГРИШИН, директор ФФОМС, кандидат медицинских наук
В.Г.БУТОВА, Росмед, научный консультант, кандидат медицинских наук
А.А.РЕЗНИКОВ, президент Росмед
Н.Г.АНАНЬЕВА, ММСИ, врач-ординатор

(с сокращениями, схемы см. в печатной версии)

В материале упоминаются: Компании, организации: Красноярский КФОМС 11 [Территориальный фонд ОМС Красноярского края 31] Мурманский ТФОМС 33 Росмед 59 Российская ассоциация медицинских страховых организаций (РАМСО) 8 Ростовский ОФОМС 22 [ТФОМС Ростовской области 64] РФОМС Республики Марий Эл 6 ТФОМС Саратовской области 107 Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор) 548 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3237 Персоны: Бутова Валентина Гавриловна Гришин Владимир Вадимович Петухова Валентина Васильевна Резников Андрей Александрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »