Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Исследование отношения к медицинскому страхованию.

Медицинская газета, 15 июня 1996 г.

Страховой полис, статистика и социология

3374 просмотра

Профессиональный анализ с предложениями.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС, сказано в Законе РФ от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» с учетом Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» от 02.04.93 № 4741-1.

Развитие ОМС осуществляется в целях защиты прав граждан России при получении ими обязательного уровня медицинской помощи. Не случайно субъектами этого процесса были признаны гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Рассматривая страховой медицинский полис ОМС (в дальнейшем по тексту полис ОМС) как удостоверение конституционного права граждан РФ на получение медицинской помощи, необходимо иметь в виду разные точки зрения на развитие ОМС в России:

1. Точка зрения, отстаивающая сложившуюся к настоящему времени систему финансового обеспечения ОМС, уравнивающую в правах как работающее, так и неработающее население при получении обязательного уровня медицинской помощи по территориальным программам ОМС. В таком случае в роли страхователя работающего населения выступает работодатель (предприятие), в роли страхователя неработающего населения с полной мерой ответственности выступает администрация данной территории.

Предусмотрены две формы договоров на работающее и неработающее население, обеспечивающие поступление средств на медицинское обслуживание той и другой категории. Эта система финансирования предусмотрена Постановлением правительства РФ от 23.01.92 № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан» в реконструкцию Постановления СМ-правительства РФ от 11.10.93 № 1018 «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

2. Есть и вторая точка зрения на систему ОМС. Ее сторонники считают целесообразным страховать только работающее население.
Легко представить себе, что будет происходить в системе, которая находится еще только в стадии становления. Если уже здесь будет радикально нарушаться ее видимая стройность и определенность, система просто развалится. Действительно, кто и как будет учитывать отдельно объемы медицинской помощи, оказываемой неработающему населению? Кто возьмет на себя систему организации расчетов с медицинскими учреждениями в строгом соответствии с ее объемом и качеством? В настоящее время эту, прямо скажем, непростую функцию государство поручило исполнять страховым медицинским организациям. Или предполагается, что кроме страховых организаций такого рода службы будут созданы при медицинских административных органах? Мало нам чиновников?

3. Достаточно сторонников и у той точки зрения, которая предполагает вливание взноса на ОМС (3,6 проц. начислений н заработную плату) в общую структуру бюджета здравоохранения. Но ведь ясно, что при формировании бюджета на очередной срок эти средства никто отдельно рассматривать не будет, бюджет формируется от суммы поступлений. Очень скоро сторонники этой точки зрения обнаружат, что на здравоохранение выделяется все тот же процент средств, что выделялся ранее, что дополнительных (внебюджетных) поступлений нет.

Существует много точек зрения на развитие страхового дела в России. Лучше в этом вопросе разбираются теоретики. Они берут любую голую модель без учета ее особенностей, т.е. без системного качества и достаточно «добротно» иллюстрируют ее недостатки или превосходство. Забывая о том, что, к примеру, чтобы создать или возродить те же больничные кассы и тратить деньги только на лечение и профилактику граждан, необходимо содержать клиники, кормить больных, оценивать качество лечения, стремиться к усовершенствованию технологии обследования и лечения граждан, закупать оборудование и т.д. Спорной является и позиция тех лиц, которые сегодня стремятся подвергнуть радикальной ревизии внедряемую модель ОМС. Но ведь в ней представлены все характерные признаки движения к нормальной экономике здравоохранения, к умению считать и рассчитывать, учитывать и планировать. А это — устранение уравниловки в заработной плате среди медицинских специалистов, стимуляция качества оказания медицинской помощи гражданам, пересмотр структуры и штатов органов здравоохранения, уточнение роли СМО, территориальных фондов ОМС и т.д.

Таким образом, развитие ОМС происходит в ходе освоения новой системы оказания медицинской помощи. Трудно переоценить и роль работодателя, который никогда не стремился к сохранению здоровья населения, как показывает опыт исторического развития общества. Наивно было бы предполагать, что работодатель может профессионально оценивать уровень и качество обследования гражданина. Нельзя создавать такую систему, в которой деньги были бы в кассе, а уровень обследования и качество лечения оценивал бы непрофессионал. Ведь в условиях рынка «покупатель» оценивает качество товара, а не приглашает для этих целей специалистов со стороны.

Законы страхового рынка, к которому мы идем, безусловно, затронут все сферы потребителя, и в том числе потребителя медицинских услуг. В этом плане следует иметь в виду, что потребитель нашей страны в силу предшествующего развития общества представлен тремя психологическими типами: не расположенные к риску (люди, отвергающие или противники риска), нейтрально относящиеся к риску (или просто нейтральные люди) и любители риска (которых в нашей стране не так уж много к настоящему времени, особенно в области медицинского страхования). Такой типаж работающих и неработающих граждан будет оставаться до тех пор, пока не будут затронуты их личные интересы. Они существуют в условиях сложившихся отношений в обществе.

Так как в настоящее время система риска в ОМС практически не работает, то формализованный уход от обеспечения медицинской помощью неработающего населения может дискриминировать систему медицинского обеспечения населения. Кроме того, расслоение населения станет еще более очевидным, независимо от применяемых разнообразных форм государственной экономической защиты граждан. А это опасная тенденция.

Сравнительно небольшой опыт работы СМО показал, что значительное число граждан не испытывает особой любви к качеству оказания помощи отечественной медициной. И в этом направлении непочатый край работы. Мировым сообществом накоплен значительный опыт медицинского страхования в условиях экономических тенденций и особенностей. Аналогов экономической ситуации в нашей стране нет. Да и путь аналогии не является истиной. Не следует торопиться с осуждением и преждевременными оценками ситуации в ОМС. Тут много привлекательных сторон, много новых особенностей, и появляются определенные перспективы развития здравоохранения.

Полис — гарантия социальной защиты

В настоящее время фактором защиты граждан в области здравоохранения является полис ОМС. Он, как гарантия социальной защиты гражданина, является носителем трех основных функций. Во-первых, представляет государственную базовую программу в виде территориальной программы ОМС. Во-вторых, выражает нормативную и экономическую. структуру системы ОМС и принципы взаиморасчетов. В-третьих, является государственной гарантией, в том числе органов местной власти, оказания обязательного уровня медицинской помощи в различных регионах РФ по базовой программе и конкретной территориальной программе ОМС. В этом плане полис ОМС гарантирует соблюдение прав гражданина в получении медицинской помощи на всей территории России и за пределами постоянного места проживания. Он должен гарантировать установленный уровень и качество медицинской помощи, обеспечивать предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, лечебно-профилактическо¬му учреждению (ЛПУ), органам здравоохранения и т.д.

Исходя из положений о полисе, введенных вышеупомянутыми законами РФ, предусмотрена разработка порядка ведения страхового полиса ОМС. Этот порядок представлен «Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса», утвержденной Постановлением правительства РФ от 23.01.92 № 41 с учетом изменений и дополнений Постановления СМ-правительства РФ от 11.10.93 № 1018.

Практика выдачи и применения страховых полисов ОМС, разработанных территориальными фондами ОМС, выявила в них ряд недостатков. Инструкцией ведения полиса предусмотрены определенные показатели, вносимые в него в целях последующей идентификации гражданина. При классической форме страхования, когда полис выдается работающим на производстве, по спискам в него должны быть внесены фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Данные информируют субъектов ОМС о застрахованном гражданине, при этом все внесенные показатели преследовали определенные медицинские и социальные цели.

К примеру, страхователь работающего населения представлен работодателем, а это не только ответственность за своевременный взнос средств на ОМС, но и дополнительная ответственность за произошедшее увечье на производстве в соответствии с «Основами Законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 Н 5487-1, за качественное обслуживание застрахованного и многие другие критерии защиты застрахованного гражданина, о чем он к настоящему времени еще не подозревает.

Разнообразие территориальных фондов ОМС внесло и разнотипность отношений к полису. Он создан с учетом территориального видения проблемы по состоянию на начало 1993 г. Часто громоздкий и не рациональный, с отсутствием многих позиций, предусмотренных «Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса», ограниченный по срокам действия, дискриминирующий граждан по социальным группам и не отвечающий самой главной цели, ради которой он был задуман, — получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории России и, в отдельных случаях, в других государствах, с которыми РФ имеет соглашения об оказании медицинской помощи гражданам. Полис ОМС не выполняет предписанных ему функций, и в этом плане ни Россия, ни зарубежье не имеют какого-либо дельного документа, который бы взаимно обеспечивал  медицинскую помощь гражданам нашей страны и других государств. Правда, в настоящее время предприняты шаги по определению статуса иностранных граждан, которые прибывают в Россию в качестве рабочей силы. Есть межгосударственное соглашение с большинством республик, ранее входивших в состав СССР. Однако механизм обеспечения правовых гарантий граждан России и других государств и системы взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь в этих документах отсутствует.

Кроме того, формирование самого страхового полиса должно нести различные рациональные начала. Он должен быть удобен для всех категорий пользователей. Во-первых, для самого гражданина (помещаться в нагрудном кармане, соответствовать, к примеру, размерам паспорта или других документов и т.д.). Во-вторых, легко «читаем» любым органом и имеющейся в его распоряжении системой считывающих средств, оказывающим медицинскую помощь и осуществляющим взаиморасчеты. В-третьих, он должен достаточно легко и просто выдаваться СМО (иметь корешок, не плодить различные журналы и не отвлекать специальных работников к организации его выдачи и т.д.). В-четвертых, он должен быть конвертированным — защищать гражданина на всей территории России и гарантировать медицинскую помощь в экстренных случаях не только на территории РФ, но и на территории зарубежных государств, как это предписано статьей 1 раздела 1. Таким образом, даже такой бюрократический элемент, как выдача полиса гражданину по соответствующим документам, должен быть упрощен до минимума и быть крайне экономичным.

А.ЛАСТОВЕЦКИЙ, кандидат медицинских наук

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »