Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Статья об экономико-правовых проблемах системы ОМС

Московская правда, 21 мая 1997 г.

Документы надо знать

1512 просмотров

С тех пор, как медицинские учреждения стали работать по договорам со страховыми организациями, между ними неизбежно возникают разногласия. Анализ показывает, что жалоб было бы значительно меньше, если бы договаривающиеся стороны лучше знали права и обязанности друг друга, если бы чаще заглядывали в нормативные документы.

За короткое время в Московский городской фонд ОМС поступило 10 обращений руководителей лечебных учреждений, в основе которых — разногласия по результатам экспертизы счетов-фактур. Не хотелось бы подозревать страховые компании в неплатежах, но как расценивать их действия, когда они отказываются оплатить медицинскую помощь лишь потому, что пациенты, на которых сформированы счета, не найдены в едином регистре застрахованных граждан? Неужели незнанием своих обязанностей?
В договоре (п. 2.1.1.) черным по белому написано, что страховая компания, а не кто-то другой, обязана производить оплату “медицинских услуг, оказываемых в учреждениях, имеющих с ним договорные отношения”, включая и медицинскую помощь пациентам, по каким-либо причинам не получившим полис ОМС. Нелишне напомнить: ответственность за выдачу полисов ОМС лежит на страховых компаниях. Не надо перекладывать ее на медицинские учреждения.
В пункте 4.1. договора сказано, что страховщик несет ответственность “за полноту и своевременность оплаты лечебно-профилактической помощи”. Если это положение нарушается, городской фонд ОМС вправе наложить штраф на страховую компанию. В прошлом году с нарушителей было удержано и взыскано 7 млрд. руб.
Некорректно поступили и некоторые страховые компании, не прошедшие аккредитацию в правительстве Москвы. Ушли, не заплатив по отдельным (спорным) счетам, хотя обязаны были провести окончательные расчеты в течение 20 дней после прекращения договорных отношений. Не удалось убедить главного врача в своей правоте — надо было обратиться в городскую арбитражную экспертную комиссию, но не уходить с долгами.
Не могу удержаться и от упрека в адрес руководителей некоторых ЛПУ. В договоре написано, что медицинское учреждение должно “официально информировать МГФОМС и соответствующий орган управления здравоохранением о нарушениях страховщиком” своих обязательств. А к нам информация поступила с опозданием в несколько месяцев! За это время отдельные компании перестали существовать как самостоятельные юридические лица, их базы данных влились в информационные системы других страховых организаций. Как теперь разбираться с жалобами главных врачей, как проводить экспертизу давнишних неоплаченных счетов-фактур?
Случается и такое — руководитель поликлиники или больницы обращается в фонд за помощью своевременно: “Считаю неправомерным, что страховая организация не оплачивает…” Однако в письме не приводится ни одного аргумента, лишь эмоции. Это тоже свидетельствует о незнании и неумении пользоваться нормативными документами.
В трудное положение ставят себя и свой коллектив главные врачи, не считающие нужным владеть содержанием основных документов. Это порядок финансирования в системе ОМС, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, закон о медицинском страховании и Гражданский кодекс.
Можно привести несколько примеров, когда из-за неграмотных действий главного врача медицинское учреждение оказывалось без средств к существованию. Руководитель ЛПУ при конфликтной ситуации не допускает страховщика к счету-фактуре, а затем в одностороннем порядке разрывает договор, полностью игнорируя процедуру расторжения. Наступает следующий месяц. Кто должен финансировать это ЛПУ, если главный врач заблаговременно не побеспокоился и не заключил договор с другой страховой компанией? Фонд может перечислить средства, но лишь в размере плановых объемов финансирования, что, разумеется, меньше, чем оплата по счету-фактуре.
Если же главный врач заключил договор с новой страховой компанией, то возникает вопрос: кто оплатит счет-фактуру за прошлый месяц? Бывший страховщик не может, т.к. договор расторгнут. Новый тоже не может, у него в прошлом месяце не было договорных отношений с этим ЛПУ. Долг повисает в воздухе. Пострадавшей стороной может оказаться и страховая компания, если аванс, который она перечислила ЛПУ, больше счета-фактуры.
Руководители двух медицинских учреждений, расположенных в Центральном округе, оказались настолько не информированными, что вообще поставили на грань краха свои учреждения. Расторгнув договор со страховой компанией, они несколько месяцев (!) жили на скромные объемы планового финансирования. Но однажды деньги из фонда в назначенный срок не поступили. Только после этого незадачливые руководители заглянули в документы, которые давным-давно лежали в их кабинетах, и узнали, что финансирование по плановым объемам может продолжаться не более трех месяцев. За это время надо было заключить договор с новой страховой компанией.
Главные врачи пишут панические письма: “Срочно восстановите финансирование!” А фонд не имеет права это делать. В системе ОМС никто никого не финансирует: одни оказывают медицинские услуги — другие их оплачивают согласно договору.
Другой пример неквалифицированных действий. Медицинское учреждение выбрало себе в партнеры страховую организацию, не прошедшую аккредитацию в правительстве. Вряд ли фонд заключит с нею договор на ОМС. Аккредитация — гарантия финансовой стабильности и наличия опыта работы у страховой компании. В данном случае свобода выбора чревата негативными финансовыми последствиями.
И последнее, что хотелось бы сказать руководителям ЛПУ. Пожалуйста, во взаимоотношениях со страховщиками полагайтесь только на документы. Ссылки на устные распоряжения фонда неправомерны. Все возникающие пограничные вопросы регулируются совместными документами МГФОМС и Комитета здравоохранения Москвы. Тем самым вы защитите себя от принятия неверных решений.

Ж.БЫКОВА, заместитель директора МГФОМС

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »