Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Подробная теоретическая статья о ДМС

Финансы, 24 ноября 1999 г.

Проблемы добровольного медицинского страхования

8394 просмотра

Добровольное медицинское страхование ДМС — один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его часто сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества.

Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуток между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее — “иным, чем страхование жизни”. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.
Указанные противоречия приводят к путанице в оценке страховых продуктов, предлагаемых российскими страховщиками.
Классический продукт ДМС в странах с развитой системой страхования представляет собой долгосрочный договор страхования, который обеспечивает большой объем страхового покрытия (оплату разнообразных медицинских услуг, в том числе весьма дорогостоящих) за счет ежемесячных или ежегодных страховых взносов, накапливаемых годами. Страховое покрытие по такому полису может расширяться с годами и, конечно же, может содержать ряд исключений (например, не оплачивается лечение последствий наркологических заболеваний или заболеваний раком и др.). В связи с очень высокой стоимостью медицинских услуг в западных странах оплата такого полиса относится к базовым расходам типичной семьи. Большие средства, собираемые страховщиками по программам добровольного медицинского страхования, позволяют стабильно финансировать развитие лечебных учреждений и всей системы здравоохранения.
Естественно, существуют полисы с разным объемом страхового покрытия, включая перечень оплачиваемой страховщиком медицинской помощи и элитарность предоставляемого медицинского сервиса (например, эвакуация с помощью медицинской авиации к месту госпитализации). Однако застрахованный имеет право на оплату медицинской помощи в любом медучреждении, если того требует причина, вызвавшая необходимость оказания такой помощи. Главное состоит в том, что “там” действует принцип — каждый застрахованный платит за тот объем и уровень услуг, который сам выбирает.
В России с понятием “медицинское страхование” многие познакомились, получив полис обязательного медицинского страхования. При этом сам договор страхования большинство граждан в глаза не видело. Масштабной разъяснительной работы по этому вопросу в стране не замечено.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом обязательного государственного социального страхования и регулируется законом “О медицинском страховании”. На него не распространяется действие Закона “О страховании”. Основной принцип социального страхования — равные возможности для всех, независимо от расходов, направленных на оплату этого страхования. В этой модели страхования работающий платит за безработного и т.д. При этом основная роль страхования состоит не в формировании страховых резервов, обеспечивающих оплату будущих расходов, а в перераспределении ежемесячно собираемых отчислений. Базовый принцип чисто коммунистический — “от каждого по возможностям, каждому — по потребностям”. Именно с этим связано большое число проблем ОМС. Удовлетворить все потребности не удается, поскольку под них и не рассчитываются резервы. Поэтому для ограничения объема предоставляемых услуг в практике используются суррогатные естественные регуляторы: низкое качество дешевых услуг (“не хотите — не берите”), трудности в получении услуг требуемых специалистов (“дареному коню в зубы не смотрят”), очереди, проблемы в получении услуг на другой территории, трудности с защитой прав застрахованных и пр. Одной из главных проблем системы ОМС является то, что построенная по затратно-нормативному принципу, она не стимулирует рост качества медицинских услуг. Потребители в этой системе оказываются пассивны. Они почти не участвуют в выполнении контрольной функции страхования. Справедливости ради надо отметить, что система социального страхования является базой в обеспечении социально значимых услуг и имеет свои аналоги даже в западных странах. Однако она естественно дополняется более эффективными системами добровольного и взаимного страхования, обеспечивающими рост качества медицинских услуг.
Медицинское страхование в России успешно развивалось до революции в виде системы больничных касс, первая из которых была создана еще в 1870 г. Новая история развития добровольного медицинского страхования связана с принятием Закона “О страховании” в 1994 г. За это время страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.
Первыми страховыми продуктами стали так называемые “полисы прикрепления”. Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. “Полис прикрепления” на платной основе выполнял четыре функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь беречь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.
Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее время. Их существованию способствует запрет на прямую продажу своих услуг медицинскими учреждениями.
Полисы прикрепления принципиально делятся на два вида.
В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава, предусмотренного прейскурантом лечебного учреждения и содержащегося в договоре страхования или в договоре между ЛПУ и страховщиком. В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медуслуг, берет на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выполняет важнейшую функцию страхования — рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.
Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. ЛПУ в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита, договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.
Оба типа “полисов прикрепления” имеют ряд недостатков или пороков. С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной, не страховая операция вызывает необходимость уплаты НДС и пр.). С точки зрения потребителя “полис прикрепления” слишком ограничивает выбор медуслуг по составу и территории получения. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном, даже элитном лечебном учреждении. С точки зрения экономической “полис прикрепления” не позволяет страховщику создать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ.
Отдать предпочтение одному из названных типов затруднительно. Выбор зависит от конкретных условий, характера потребностей клиента. Второй тип полисов, как правило, предпочитают те, для кого важно то, что они, например, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном ЛПУ. Задача страхователя — правильно оценить тип предлагаемого полиса и далее сравнить его достоинства (или недостатки) с уровнем предложенной цены. Качество полиса в большой степени определяется практикой и условиями предоставления услуг в ЛПУ. При этом иногда ЛПУ, пользующиеся особой популярностью, набирают слишком большое количество прикрепленных застрахованных, что приводит к возникновению очередей, к снижению качества обслуживания, внимания к клиентам. Анализ полиса по показателю цены часто осложняется тем, что полис может содержать в себе ряд дополнительных услуг (скорая помощь, стационарная помощь, стоматологические услуги и пр.). Страхователю можно порекомендовать просить страховщика выделить отдельно цены на дополнительные услуги или обращаться при выборе полиса к услугам профессиональных консультантов, страховых брокеров.
Для управления качеством услуг, предоставляемых ЛПУ, у страховщика есть три основных метода: 1) повышать уровень влияния на ЛПУ за счет административных механизмов (это возможно при длительных отношениях); 2) получать контроль над работой ЛПУ путем приобретения доли собственности, обеспечивать контроль рыночными механизмами (требует направления на эти цели крупных денежных средств); 3) путем поддержания конкуренции между ЛПУ и соответствующего перераспределения потока застрахованных (требует большого объема застрахованных и эффективно в условиях избыточного предложения равноценных продуктов на рынке медицинских услуг).
Отдельно стоит выделить проблему демпинга в этом сегменте рынка. Внешняя схожесть состава услуг, предлагаемых различными страховыми компаниями, относительно низкая информированность страхователей, отсутствие развитой системы покупки услуг при помощи профессиональных консультантов, брокеров — все это создает питательную среду для возникновения асимметричного спроса. Явление асимметричного спроса возникает там, где покупатель затрудняется отличить качественный товар от схожего — некачественного. В этом случае рыночная цена продаж устанавливается на среднем уровне. От этого в выигрыше остается только продавец некачественного товара (услуги), который несправедливо получает дополнительный выигрыш на фоне более высокой цены качественного, но трудно отличимого товара. Покупатель поймет свою ошибку лишь через некоторое время, накапливая собственный опыт потребления услуги (использования товара).
Другой причиной демпинга часто становится конкурентная борьба. Демпинг в страховании облегчен тем, что страховщик в силу закона продает свои услуги по предоплате. (Демпинговать гораздо сложнее, когда все издержки на производство товара (услуги) произведены до реализации.) При этом демпинг страховщика может быть продуманным и безрассудным. Продуманный демпинг — это отличный шанс для страхователя купить хорошую услугу со скидкой. Безрассудный демпинг — это риск для страхователя мало заплатить и еще меньше получить. Продуманный демпинг является результатом применения маркетинговой политики по расширению присутствия на рынке. Он под силу только мощной компании, опирающейся на значительные ресурсы, привлеченные со стороны для решения задачи выхода на новый рынок. Безрассудный демпинг — это либо результат профессиональных ошибок в области тарифной и ценовой политики, либо свидетельство приближающегося заката страховой компании.
Таким образом, страхователю важно понимать, что если за более низкой ценой не стоит применение новаторских решений (ноу-хау), то причину демпинга надо искать в положении страховой компании на рынке, в ее финансовом состоянии.
Следующим этапом развития услуг добровольного медицинского страхования после “полиса прикрепления” стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. “Комплексный полис” дает право страхователю или застрахованному выбирать ЛПУ для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.
“Комбинированные полисы” тоже можно разделить на два типа.
Первый предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носит корпоративный характер и не содержит ограничения объема услуг на одного застрахованного. С точки зрения застрахованных рисковая функция реализуется.
Второй тип “комбинированных полисов” предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.
Комбинированный страховой продукт часто содержит в себе несколько уровней услуг, отличающихся качеством и соответственно ценой. Например, элитный, средний и базовый. Это отвечает различному статусу работников предприятия-страхователя.
Важным этапом развития услуг добровольного медицинского страхования стало развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых страховой компанией. Базовые услуги амбулаторной, поликлинической, стационарной и скорой помощи расширяются большим набором дополнительных: круглосуточной диспетчерской службой, услугами по диспансеризации, профилактике, оформлением больничных листов с выездом к застрахованному, забором анализов, выполнением назначений дома или на работе, услугами врача фирмы, семейного врача, услугами по оказанию помощи командировочным или путешествующим в других регионах страны и т.д.
Создание, продажа и обслуживание подобных страховых продуктов требуют от страховщика больших усилий и свидетельствуют о его высокой квалификации. Дальнейшее их развитие связано с усилиями по созданию механизмов, обеспечивающих высокую степень контроля за расходами средств страховых резервов, что одновременно должно обеспечить снижение общей цены услуг при сохранении их качества.
К сожалению, “комбинированные полисы” практически недоступны для частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, не коллективным покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм “неблагоприятной выборки”. Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива. С 1.01.99 в связи с введением в действие части Налогового кодекса страхователи — юридические лица несут дополнительные расходы в связи с оплатой договоров коллективного добровольного страхования своих сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов. Для расширения своего страхового портфеля за счет частных лиц им придется искать решения проблемы “неблагоприятной выборки” путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую систему лимитов ответственности или пропорциональное страхование.

П.А.СОЛОВЬЕВ, зам. председателя комитета ВСС по связям с общественностью

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »