Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

В одном из первых своих выступлений после переизбрания на второй президентский срок Владимир Путин сказал, что власти пора решиться на непопулярные меры, и даже обозначил, на что эти меры будут распространяться: ЖКХ и здравоохранение. И если жилищно-коммунальная реформа уже идет вовсю, то государственная медицина в России сохранилась почти в неизменном виде с советских времен, сообщает "Профиль".

Профиль, 4 апреля 2004 г.

Жатва Гиппократа

2079 просмотров

В одном из первых своих выступлений после переизбрания на второй президентский срок Владимир Путин сказал, что власти пора решиться на непопулярные меры, и даже обозначил, на что эти меры будут распространяться: ЖКХ и здравоохранение. И если жилищно-коммунальная реформа уже идет вовсю, то государственная медицина в России сохранилась почти в неизменном виде с советских времен.

Что останется от "бесплатного" здравоохранения после затеваемых властью преобразований?
Статья 41-я российской Конституции гарантирует всем россиянам квалифицированную бесплатную медицинскую помощь. На практике, по оценке фонда "Индем", это выливается в ежегодные $600 млн., которые мы с вами неофициально платим врачам. Из этой суммы $183 млн. перекочевывают в кошельки докторов в поликлиниках. Еще $236 млн. - плата за хорошее место в хорошей больнице, а $182 млн. - уже за то, чтобы в этой клинике не только разместили, но и лечили.
Впрочем, считать эти подношения взятками разумный человек вряд ли станет. Скорее, это форма перераспределения доходов внутри общества, поскольку, не будь "бакшиша", отечественная "бесплатная" медицина вовсе исчезла бы как явление - шесть лет учебы в медвузе с перспективой заработка в 3-5 тыс. рублей выглядят несколько абсурдно.
 
Реформировать нельзя сохранить

Татьяна Яковлева, глава думского комитета по охране здоровья, говорит, что дальше тянуть с реформой здравоохранения нельзя: "Вот так продолжать существовать, тихо умирая, мы не можем. Нужно сохранить то положительное, что накопили, но наконец привести медицину в соответствие с рыночными условиями".
Большой вопрос - кому доверить эту миссию. В 1991 году реформирование отрасли было поручено самому Минздраву. Во многом именно поэтому, убежден генеральный директор страховой компании "РОСНО-МС" Владимир Гурдус, реформы и не получилось: "Это все равно что самому себя оперировать. Не очень эффективно, как вы догадываетесь". Татьяна Яковлева, учитывая этот неудачный опыт, считает, что для проведения успешных преобразований в отрасли нужна внешняя сила, и предлагает создать при правительстве отдельную мощную структуру с огромными полномочиями - этакий кнут, который заставит Минздрав реформироваться.
Но, скорее всего, неблагодарная задача реформировать здравоохранение все-таки ляжет на плечи нового министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова. Надежда, что у него это получится лучше, чем у предшественников, зиждется хотя бы на том, что Зурабов не медик, а экономист. К тому же побывал и по другую сторону баррикад: был одним из создателей страховой компании МАКС.
Пока Зурабов морально готовится к ответственному заданию, два мозговых центра - в Минэкономразвития и в администрации президента (так называемая шуваловская группа - по имени возглавляющего ее помощника президента Игоря Шувалова) - готовят ему фронт работ. Лучшим умам, специализирующимся на экономике здравоохранения, пришлось решать непростую задачу: как сделать так, чтобы бесплатное здравоохранение перестало быть условно-бесплатным.
Причин того, почему гарантии государства перед населением в сфере здравоохранения давно стали пустыми словами, много. Но главная в том, что в 1991 году новая власть побоялась трогать священную корову и оставила объем бесплатного здравоохранения фактически таким же, каким он был в СССР. Нелишне заметить, что подавляющее большинство цивилизованных стран, на которые у нас принято равняться, не обещает своим гражданам так много, как в России. К примеру, в Америке бесплатно лечат только стариков и малоимущих, а в Скандинавских странах, по праву считающихся эталоном в сфере соцзащиты, пациенты обязаны доплачивать за многие виды медицинской помощи.
Но вернемся к России. Если взять за точку отсчета 1991 год, то к настоящему времени сокращение госфинансирования здравоохранения составило 65-70%. Перечень же бесплатно предоставляемых услуг в этой сфере остался прежним.
Впрочем, по официальным данным, недофинансирование медицины составляет лишь 10-15%. Столь оптимистичная цифра у статистиков получается потому, что в основу своих расчетов статистики кладут не менее оптимистичные нормативы Минздрава, согласно которым один койко-день стоит в России $6-7. Для сравнения: в значительно более бедной Армении этот показатель составляет $13, в Литве - $45.
Понятно, что если подходить к реформе медицины с минздравовскими цифрами в руках, то лучше эту реформу и не начинать. В администрации президента и правительстве это понимают и предпочитают опираться на собственные расчеты - руководитель экспертной группы по подготовке реформы здравоохранения Центра стратегических разработок Игорь Шейман, который входит в "шуваловскую группу", считает, что лучшим измерителем дефицита являются средства, которые мы реально платим из своего кармана. По его мнению, это 40% от общего объема затрат на здравоохранение. Хотя есть и более пессимистичные оценки. Владимир Гурдус считает близкой к истине цифру в 70%.
 
По койкам!

Впрочем, какой бы объем дефицита ни был, итог в любом случае одинаков: низкое качество "бесплатных" медицинских услуг и постоянные поборы.
Первым на борьбу за цивилизованное лечение встал Минэкономразвития. Уже четвертый год в этом ведомстве готовится многострадальный законопроект "Об обязательном медицинском страховании в РФ". И сейчас этот документ все-таки передан в правительство, несмотря на разногласия с Минфином. Первый заместитель Грефа и непосредственный разработчик законопроекта Михаил Дмитриев уверяет, что удалось наконец прописать такой механизм, который позволит ликвидировать дефицит в здравоохранении.
Кроме того, в законопроекте появится норма, согласно которой оплата труда медиков будет производиться только по факту оказания медпомощи. "Это полностью исключает порочную практику финансирования по смете. Теперь деньги действительно пойдут вслед за пациентом, они превратятся в мощный рычаг диктата по обеспечению должного качества", - заявляет Михаил Дмитриев.
Это действительно важный шаг вперед. Ведь сейчас лечебные учреждения финансируются по количеству койко-мест и численности персонала. Больница получает деньги не за число вылеченных больных, а за количество установленных в здании коек и способность раздувать штаты.
Теперь же, уверяет Дмитриев, у медиков появляется стимул более эффективно использовать свои средства. И если они действительно начнут рачительно хозяйствовать, то никаких дефицитов больше не будет. По расчетам МЭРТа, даже тех средств, которые сейчас поступают в здравоохранение (порядка 350 млрд. рублей), достаточно для финансирования всех обязательств государственных гарантий по медицинскому обслуживанию населения.
"Этих денег даже больше, чем нужно для финансирования госгарантий согласно нормативам. Но поскольку расходуются они нерационально, возникает ежегодный дефицит. Нужна масштабная реструктуризация системы здравоохранения. В нынешнем виде сеть бюджетного здравоохранения - гигантская, с избыточными коечным фондом. А это огромные расходы на персонал, ЖКХ, ремонт, оснащение. И так как финансируется отечественное здравоохранение не на принципах страховой медицины, а по смете, по количеству коек и персонала, в оптимизации сети никто не заинтересован - ни чиновники в министерстве, ни руководители самих лечебных учреждений", - говорит Михаил Дмитриев.
Переход к оплате по факту оказания медпомощи должен, как уверяет Дмитриев, разорвать этот замкнутый круг. Кстати, на апрель запланировано заседание правительства, посвященное реструктуризации здравоохранения. При этом на вопрос, посчитал ли МЭРТ, насколько масштабным будет сокращение, Дмитриев отвечает: "Масштабы реструктуризации можно будет оценить только после специальных дополнительных мероприятий в рамках реструктуризации, а на сегодня однозначных оценок нет. Но то, что перекос в сторону стационарной помощи значителен и не обоснован экономически и в медицинском плане, сомнений не вызывает". Очень может статься, что опять отрежем, не отмерив.
"Реструктуризация приведет к тому, что многие перекосы, которые есть сейчас, будут устранены, заметно возрастет зарплата врачей, - продолжает Дмитриев. - Основная экономия возникнет за счет сокращения избыточного фонда недвижимости, который сейчас используется крайне неэффективно". Это правда. Но правда и то, что много врачей останется вообще без работы. Очень много. Армия людей в белых халатах, доставшаяся нам в наследство от советских времен, - самая большая в мире. В России на 10 тыс. человек приходится 47 докторов, в Западной Европе и США - меньше 30.
 
Что будем резать?

Не надо быть семи пядей во лбу, чтобы сообразить: даже если Дмитриев в сотый раз поскребет по сусекам и найдет еще десяток-другой дополнительных миллиардов (это проще сделать, чем заставить медиков сделать себе харакири в виде реструктуризации), нам все равно придется доплачивать за здравоохранение. Власть политически дозрела до того, чтобы признаться своему народу в этом факте. Шуваловской группе как раз и поручили разобраться, сколько гарантий государство в состоянии потянуть как действительно бесплатные и в каком виде населению придется участвовать в борьбе за свое здоровье.
Рассматривалась идея вывода из системы бесплатного медобслуживания богатых граждан. В итоге решили, что для России это неприемлемо: по Конституции у нас олигархи и учителя равны.
Очень долго изучали эксперты вариант соплатежа, страхового взноса работающих - то есть дополнительного подоходного налога. Идея неплохая. Такой соплатеж есть во многих странах, к примеру в Японии. "Там соплатежа всего в 2% от ежемесячного дохода человека оказалось достаточно для того, чтобы изменить взаимоотношения между пациентом и врачом. Когда вы пользуетесь бесплатным благом, вы не имеете внутреннего права требовать качество и к тому же готовы пользоваться им неограниченно. А если будет соплатеж, начнете экономить и свои деньги, и государственные. Тогда поликлиники перестанут быть красными уголками, в которые народ ходит пообщаться друг с другом, а заодно к доктору заглянуть", - считает глава Федеральной службы страхового надзора Илья Ломакин-Румянцев.
Обсуждался и вопрос о соплатежах в момент потребления. В такой схеме государство, оплачивая основной объем расходов на здравоохранение, устанавливает фиксированный размер доплаты к страховому взносу, которую пациент вносит каждый раз, когда приходит на прием ко врачу. Это принятая почти во всех европейских странах практика, такие соплатежи введены во многих бывших республиках Союза. Они позволяют распределить бремя личных затрат на большое число пациентов: люди платят за посещение врача и госпитализацию вполне приемлемые суммы, что избавляет наиболее сложных больных от больших единовременных затрат.
Однако, по словам Игоря Шеймана, от идеи соплатежей пришлось отказаться. Во-первых, в силу их прямого несоответствия 41-й статье Конституции, во-вторых, из-за риска потерять бюджетное финансирование (мол, если люди платят, зачем же платить государству?).
И выход остался один: взять все госгарантии и четко поделить - за что готово платить государство, а что остается на наш карман, по каждому конкретному заболеванию.
Игорь Шейман не считает, что это непопулярное решение и что население встретит его в штыки: "Напротив, это делается для того, чтобы навести порядок с доплатой из кармана населения, внести полную ясность. Сейчас же это мутная водица. Когда врач просит принести свое лекарство, это совсем не означает, что в больнице этого лекарства нет. Когда нам называют цену за операцию, сумма зависит от совестливости доктора. Нет никаких критериев, чтобы определить меру платности, нет четкой границы между тем, что человек должен сам заплатить, а что - государство".
 
Если хочешь быть здоров - закаляйся

Законы о госгарантиях и об обязательном медицинском страховании, как выразился Михаил Дмитриев, "только часть общей мозаики, которую нам предстоит выложить для того, чтобы отечественное здравоохранение приобрело цивилизованные черты". Вслед за ними надо срочно разработать и принять законы о правах пациентов, о страховании профессиональной ответственности медработников, о частной медицине, о добровольном медицинском страховании.
В ближайший месяц-полтора будут подготовлены законопроекты о новых организационно-правовых формах организаций бюджетной сферы. "Чтобы реструктуризация состоялась, чтобы медики могли нормально работать и зарабатывать, нужна реорганизация медучреждений в новые организационно-правовые формы, - поясняет Михаил Дмитриев. - Сейчас медики далеко не всегда могут работать на рынке услуг и зарабатывать деньги, так как нередко до сотрудников доходит только зарплата по смете. Остальные поступающие в медучреждения деньги распределяются нерационально, непрозрачно, не в интересах повышения эффективности работы".
Пока же, как свидетельствует Владимир Гурдус, медики виртуозно овладели только искусством приписок, которые составляют примерно 10% счетов, выставляемых учреждениями здравоохранения страховым компаниям. А в целом, по оценке руководителя думского комитета Татьяны Яковлевой, уже к концу нынешнего года должна быть в основном создана правовая база для реформирования здравоохранения.
Пока есть время - закаляйтесь кто может. Перефразируя известную мудрость, приходится признать: не дай нам Бог болеть в эпоху реформы здравоохранения.
 
Михаил ДМИТРИЕВ, первый замминистра экономического развития РФ: "Ежегодный дефицит в системе обязательного медстрахования - 50 млрд. рублей"

"Профиль": Михаил Эгонович, вы - один из главных разработчиков закона "Об обязательном медицинском страховании". Почему над документом работали так долго?

Михаил Дмитриев: За 10 лет в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) образовалась колоссальная финансовая брешь - ежегодный дефицит составляет порядка 50 млрд. рублей. Все это время мы искали источники, которые бы ликвидировали этот дефицит. После того как мы убедились, что поиск источников только на федеральном уровне бесперспективен, решили задействовать средства всех уровней (и центра, и регионов), создав многоканальную схему финансирования. Такая схема, естественно, сильно усложнила закон. Нужно было разработать механизмы, которые сводят все деньги в одной точке, добиться, чтобы каждый источник финансирования поступал в необходимом объеме.

"П.": И когда, по вашим оценкам, дефицит будет ликвидирован?

М.Д.: К 2008 году. В ценах 2008 года мы рассчитываем привлечь дополнительно 40 млрд. рублей.

"П.": Откуда возьмете 40 млрд?

М.Д.: Чуть меньше 20 млрд. - из федерального бюджета и свыше 20 млрд. - у субъектов.

"П.": Они вопиют, что у них нет денег, а вы еще 20 млрд. на них вешаете.

М.Д.: Ни от одного региона не требуется платить за здравоохранение больше, чем он должен платить сейчас. Подчеркиваю - должен. Деньги на здравоохранение выделяются, но перечислять их в фонды медстраха многие регионы не торопятся. Вместо этого деньги перечисляются напрямую в лечебные учреждения для финансирования по смете, то есть в обход системы ОМС. Получается, что во многих регионах напрямую из бюджета на здравоохранение расходуется в 1,5-2 раза больше, чем необходимо. Зато отчисления на медобслуживание неработающих порой просто смешные. Например, в действующей таким образом Саратовской области отчисления на неработающих составляют 9 рублей в год на человека. Наш законопроект дает стимулы, в расчете на которые мы надеемся привлечь средства регионов. Стимулы экономические. Если регион готов сполна платить за свое неработающее население, федеральный центр доплачивает свою долю. Таким образом, объем поступлений в систему ОМС региона значительно увеличивается.

Владимир ГУРДУС, гендиректор страховой компании "РОСНО-МС": "Граждане готовы к легализации "неформальных" платежей в сфере медицины"

Профиль": Почему система обязательного медицинского страхования за эти 10 лет так и не стала страхованием?

Владимир Гурдус: Страхование не может работать, если есть дисбаланс между объемом покрытия и финансовыми возможностями страхователя. В системе ОМС мы собираем денег на сто рублей, а обещаем предоставление страхового покрытия, как будто нам заплатили тысячу. Но чудес не бывает: страховщик может выполнять свои функции, только если страхователь заплатил ему адекватную сумму. Потому-то страховые принципы и не работают.

"П.": Чего больше всего опасаетесь накануне больших перемен в медстраховании?

В.Г.: В первую очередь опасаюсь, что будут созданы такие правила, которые сделают бессмысленной работу страховых компаний по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). В предложенном законопроекте декларируется введение страховых принципов, но при этом не прописаны обязательства всех сторон. Там принцип простой: мы, государство, платим столько, сколько сможем, а ты, страховщик, будешь перед нами отвечать по полной программе. Это может привести к быстрому банкротству страховых компаний. Если у страховщиков не появится реальный механизм финансовой защиты, они переключатся с ОМС на другие виды страхования.

"П.": Вы одобряете идею хотя бы частичной легализации взяток в здравоохранении?

В.Г.: Просто нет другого выхода. Государство сейчас не в состоянии платить за предоставление медицинской помощи гражданам в стопроцентном объеме. К тому же, по нашим расчетам, легализация теневых соплатежей граждан снизит их расходы на здравоохранение. Граждане тоже понимают: лучше легализовать то, что они и так вынуждены делать "в черную". Мы провели исследование и выяснили, что 70% из нескольких тысяч участвовавших в опросе граждан в возрасте от 21 до 45 лет готовы доплачивать за медицинские услуги и качество. 
 
Елена КОСТЮК

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »